学习师父柴胡桂枝干姜运用的临床体会
柴胡桂枝干姜汤治疗运用的体会。
柴胡桂枝干姜汤方证，在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位，它属于六经病中那一经的方证？历来注家莫衷一是，有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》)；有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》)，仍属少阳病方证；有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。要明了这一问题，宜从四个方面解析。
一、从方药组成解：
柴胡桂枝干姜汤的组成为：柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)三两，甘草(炙)二两。
本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。
方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。
栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。
黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。
桂枝、甘草治气冲并兼和外。
甘草、干姜理中气以复津液。
原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。
《医宗金鉴》认为：
“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。
去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也
诸药寒温不一，必需甘草以和之。”柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”认为本方是由小柴胡汤变化而来
诸家看法是一致的。《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂，提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，轻视干姜易生姜。
而柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
二、从病位解
小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，由以上各家对其方解可知，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。
而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：
“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：
柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。
”
张路玉指出：
“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。
”
阴证机转是什么？
从阴从阳是什么？
未曾说明。
经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：
伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。
可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。
也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
再看有关仲景的论述则更清楚
《伤寒论》第 147 条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。
这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。
此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
《金匮要略·疟病》附方(三)：
“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。
”疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。
有关仲景对本条的论述，
仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同，相类者，病位相同，皆用于半表半里证，不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
三、从六经提纲解
经方家认为：六经来自八纲，即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？厥阴病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
其主要病机特点是：半表半里
虚寒，上热下寒，冲逆明显。
柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：
治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能取效。
胡希恕老先生授课，讲到此条时，胡老指出：“五六日正是邪气由表传入半表半里之时，已经发汗又用泻药，故胸胁满微结。微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧，用柴胡桂姜汤效果很好。”说心里话，我当时听后疑惑不解，教材里明明讲此方证兼有脾虚便溏。
《伤寒论》第147条
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
这条经文，想必学过《伤寒论》的人都有印象，但比较费解。它的深层含义到底有多深？临证适用范围到底有多广？高等中医药院校教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治”——是否就是张仲景的本意？
《伤寒论》这部经典中的经典，如果简单地随文释义或者简单地把某条归为某种病机的学习方法，有时会干扰我们的思维，甚至会局限僵化住对原文经方的丰富内涵的认识。
比如这个柴胡桂枝干姜汤，经过本人长期临床验证与反复学习琢磨，可以毫不夸张地讲：
此方用好了就是一个神方，携带大量的信息密码。
这么说吧，如果你按照常规的病机辨证用于临床，则效果一般，范围也局限。
但换一个思路，回到产生这部巨著的文化生态，原汁原味地去揣摩它认识它，即便是些无法解释的疾病，同样可以出现意想不到的效果！
正所谓：
分明香在梅花上，寻到梅花香又无。
这是步入中医殿堂过程中必须出现的境界。
当我们看到始料不及的疗效而重新审视这段原文与这张方剂时，竟怎么也找不到那神奇疗效的所以然。
——经方魅力即在于此！
遍览各家注解，我以为正应了那句话：
纸上得来终觉浅。
纸上谈兵学《伤寒论》，实不如扎扎实实以临证为出发点和归宿点，充分调动自己的中医和传统文化知识结构，运用悟性思维，有时会发现更多信息，解决更多一般辨证论治思维定式不能解决的顽症难疾。
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今天电话说皮疹已消，麻黄杏仁生姜宣肺达表，连，白皮，甘，清热解毒，小豆麻黄利水除湿，通水道，本经谓之：白皮主热，去三虫，《日华子本草》言：煎水洗小儿状热，一切疥疮，皮肤瘙痒。患者调理三次共服用16剂症状明显好转。
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我从扶阳讲起，到悲伤思恐惊，怨恨恼怒烦，对自己身体的影响，及疾病的隐喻，及希望，聊了一个小时，出针，有了笑容。
不要吃西药先，给我两个星期的时间。
舌淡苔黄，寸郁尺弱，柴胡桂枝干姜汤：
柴胡30g，桂枝20g，干姜10g，天花粉20g，黄芩15g，牡蛎30g，龙骨30g，红参10g（焗服），半夏30g，茯神30g，3剂，水七碗，煮水4碗，去渣，再煮成3碗，分三次服用。
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤 7味 柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两，炙。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
从病的来路上有表不解【患者恶寒怕冷，说月子没做好，穿着厚厚羽绒服】，从病的发展趋势看。
更多是化热的见端【胸中烦，舌苔也有化热之征象】。
方中少量干姜是针对胸胁满微结而设。柴胡使用可以从小量用气，本经：主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精，在小柴胡汤中用到120g得到启发，肝气郁结，枢机不利的人群太多，很多人用了后会觉得胸中烦躁感明显减轻，我体会要大剂量，看中的是推陈出新，这四个字，太关键了，本经中有这四个字的不多，大黄也是。