胆囊癌的诊断及检查费用

　　1.病史：

　　多有胆结石、胆囊炎或胆囊息肉等胆系疾患病史。

　　2.体征：

　　早期同胆结石、胆囊炎，晚期患者可出现黄疸，侵犯肝脏可出现肝肿大、右上腹包块、腹水，可有黄疸，少数患者出现可触及的胆囊肿块。

　　3.辅助检查：

　　(1)实验室检查：胆囊癌早期无特殊改变，亦无特异性。晚期胆囊癌有血胆红素增高、ALP增高，可有贫血。

　　(2)肿瘤标记物测定：至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标记物，因此，不能作为确定诊断的手段。血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)及糖链抗原 19-9(CA19-9)测定均有一定阳性率，对早期诊断有一定的帮助;特别是CA19-9的阳性率可达81.3%，但两者特异性较差。p53基因突变在胆囊癌患者中占有很高的比例，对发现癌前病变和早期癌症有价值。临床上，PLG与息肉型胆囊癌难以鉴别时，可通过CEA及CA19-9测定得到帮助。

　　(3)影像学检查

　　1)超声检查：B超检查是首选方法，现已公认超声检查是检出胆囊微小隆起性病变最简单、有效的方法，较CT为优，胆囊癌超声诊断类型有四型：Ⅰ型为隆起型;Ⅱ型为壁厚型;Ⅲ型为混合型;Ⅳ型为实块型。为了提高胆囊癌的早期诊断率，人们开始应用内镜超声检查方法。由于内镜超声采用高频探头，仅相隔十二指肠壁对胆囊进行扫描，使胆囊癌的检出率进一步提高，其超声图像主要表现为隆起样病变与局限性囊壁增厚，亦有两者混合型。但有时胆囊壁既不显示隆起，也无增厚，即所谓“无变化型”，常隐匿着早期病例甚至晚期病例，十分难以判定，因此，对于可疑病例应多方面进行反复检查，综合分析判断。对于肿瘤浸润的程度，内镜超声、内镜多普勒超声，不仅能检出小于5mm的病变，并可分辨出胆囊壁的三层结构，对胆囊癌的分期诊断提供重要依据。

　　2) CT检查：对胆囊癌的形态、部位、大小和良、恶性的区别及肝脏和淋巴结转移方面有着良好的优势。胆囊癌的CT表现为肿块型、腔内型和厚壁型。螺旋CT检查可根据肿瘤被造影剂浓染的程度得出早期胆囊癌局限性增厚图像，尤其对合并结石及胆囊萎缩者，该方法对观察胆囊壁的早期改变方面明显优于超声检查方法。采用动态增强CT扫描方法可使胆囊癌检出率高达91%，对胆囊壁的浸润程度检出率为93%。

　　3)血管造影：无早期诊断价值，胆囊癌后期可出现特征性的肿瘤血管影，稍早一些的表现是胆囊动脉僵直、伸展，但此时不能做胆囊癌的确定诊断。

　　4) ERCP:有人报道，ERCP对于胆囊显影的胆囊癌，诊断准确率可高达70%~90%，但由于半数以上患者ERCP检查胆囊不显影，因此，在诊断胆囊癌方面ERCP有较大的局限性，但是，ERCP可帮助了解胆管受侵犯的情况及其他的胆管病变，对进一步诊断和鉴别诊断有一定意义，且可通过ERCP采集胆汁做细胞学检查及肿瘤标志物检查，这也有助于定性诊断。

　　5)其他影像学检查方法：正电子发射断层扫描(positionenussion tomography，PET)利用氟18脱氧葡萄糖(18 FDG)作为示踪剂进行术前诊断胆囊癌，PET-18 FDG诊断胆囊癌诊断的灵敏度为75%，特异度为87.50%。近年来，彩色多普勒血流显像及血管造影检查方法也常用于诊断胆囊癌。彩色多普勒血流显像在胆囊肿块及胆囊壁内测到异常的高速动脉信号，从而帮助鉴别胆囊恶性肿瘤与良性肿块和胆囊癌的转移灶。但对于微小胆囊癌者，有时并不敏感，因此，在早期胆囊癌的诊断上亦不如超声显像及CT增强扫描。同时，内镜及介入检查方法有了不断的发展，采用胆道子母镜直接导入胆囊观察病变以及经皮经肝胆囊镜检查、经皮经肝胆囊双重造影法、B超引导下穿刺造影及腹腔镜检查、磁共振胆道造影等方法已用于胆囊癌诊断。

　　(4)细胞学检查方法

　　1)病理学检查：手术探察中标本经病理切片，或腹腔穿刺活检以进行病理学诊断，证实胆囊癌。经膜穿胆囊壁取活组织做细胞学检查，对胆囊癌诊断正确率为85%左右。常用的途径有3种：

　　①B超引导下胆囊病变针穿活检;

　　②经胆道镜取活检;

　　③纤维腹腔镜检查：可见胆囊表面高低不平，或有结石，浆膜失去正常光泽，胆囊肿大或周围粘连，肝门区可有转移淋巴结肿大，但因胆囊区不宜做活检，同时周围粘连往往观察不够满意。所以此方法有一定局限性。

　　2)采取胆囊内胆汁查脱落癌细胞：胆汁细胞学检查，采集胆汁有以下几种途径：

　　①ERCP下采集胆汁;

　　②ETCG(内镜下经乳头导管插入胆囊)吸取胆汁;

　　③B超引导胆囊穿刺;

　　④B超引导细针穿刺细胞学检查;

　　⑤胆道子母镜或经皮经肝胆道镜。

　　(5)分子生物学诊断：目前，已观察到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)增高，DNA含量增加，K167抗原表达，bc12和p16、p21、p53等基因蛋白表达。这些有助于定量分析细胞异型性，在胆囊癌的早期诊断中有广阔的应用前景，但目前尚未进入临床应用阶段。通过内镜下经乳头导管插入胆囊(endoscoplc transpapillary catheterization in the gallbladder，ETCG)的方法采集了胆囊胆汁，联合检测胆囊胆汁的细胞学及人端粒末端转移酶反转录酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)mRNA分析可增加术前胆囊癌诊断的准确性。血管内皮生长因子(vascular endothelialgrowth factor，VEGF)及胸腺苷磷酸化酶(thynudine phosphorylase，TP)与促进血管生长有关，胆囊癌患者术后VEGF及TP表达较高，说明预后较差。其他如癌基因K-ras和抑癌基因p53 对胆囊癌的早期诊断也引人注目。

　　(6)逆行胆管造影(ERCP)及经皮经肝胆囊双重造影：ERCP对显影的胆囊癌诊断率可达70%～90%，并可通过内镜采取胆汁，供CEA和细胞学检查。但缺点是有50%左右胆囊不显影而无法诊断。经皮经肝胆囊双重造影使内镜诊断胆囊癌的阳性率有一定的提高。

　　4.胆囊癌由于早期症状不典型，别是合并有胆结石等疾病时，症状易被其他疾病所掩盖，从而造成误诊和漏诊。虽有正规的检查术前确诊率仍为甚低，绝大多数是术中或胆囊切除标本中的发现(1%~2%)。为此要提高确诊率，必须注意以下几点：

　　①50岁以上的胆囊结石病人;

　　②5年以上的胆囊结石病史;

　　③直径大于2cm的结石，充满型结石;

　　④胆囊壁僵硬，无功能的“瓷性胆囊”;

　　⑤疼痛改变，由间歇性变为持续性，由隐痛性改变为剧痛性;

　　⑥胆囊壁局限。陛增厚及伴有息肉、腺瘤者;

　　⑦胆囊息肉及良性肿瘤直径超过1.2cm者。

　　鉴别诊断：

　　(1)胆囊壁厚型胆囊癌与慢性胆囊炎鉴别：胆囊炎所致胆囊壁增厚为均匀且腔内光整，而胆囊壁厚型胆囊癌壁呈不均匀增厚，且内壁高低不平或有结节样凸出，均匀增厚者少见，或胆囊壁普遍增厚的基础上有局灶性不规则增厚，常提示胆囊炎合并胆囊癌的可能性。增强扫描时胆囊炎和胆囊癌的囊壁常呈明显强化，鉴别主要依靠囊壁增厚的形态和是否有胆囊癌的间接征象。

　　(2)胆囊癌局部肝浸润与肝癌的鉴别：①胆囊癌强化明显，持续时间较肝癌长;②胆囊癌伴胆道扩张率高于肝癌;③软组织肿块内见到结石影是胆囊癌的特点;④胆囊窝内有明显肿块;⑤胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓率低于肝癌。

　　(3)实块型胆囊癌与肝门处原发性肝癌的鉴别：B超表现为胆囊窝处不规则形、低回声、不均质性肿块，无包膜，与周围组织间肝门部管道，常可出现肝内小胆管重度扩张和左、右肝管及总肝管扩张等高位胆道梗阻征象。患者多以右上腹包块及渐进性黄疸就诊。原发性肝癌B超上多数有包膜，肿块周边可有低回声晕环，与周围肝组织，特别是胆囊间分界清楚，且常伴有原先存在的肝硬化相应声像图改变，如肝光点粗大、散布小结节、肝表面不平滑、门静脉系血管管径增宽、脾大等征象。胆囊可因肝癌挤压而移位、变形、肿大或缩小，囊壁亦可水肿、增厚。而实块型胆囊癌，往往不能探及形态大致正常的胆囊。若肿块内探及伴有声影的结石光团，实块型胆囊伴胆囊结石的诊断即可成立。

　　(4)胆囊癌与胆囊息肉、腺瘤、腺肌症的鉴别：胆囊壁局限性增厚，肿块广基底且形态不规则，而且腔内结节直径大于1cm，首先考虑腺瘤恶变或胆囊癌的可能性，结节直径小于1cm且有蒂与囊壁相连的常为良性胆囊息肉。B超检查时，胆囊腺肌瘤症的胆囊浆膜层均完整且与肝脏境界清楚，而胆囊癌常显示浆膜层带状回声中断或消失。

　　(5)胆囊结石和胆囊癌的鉴别：①老年女性胆囊结石;②慢性胆囊炎胆囊结石患者，定期B超检查时胆囊有变化者;③胆囊形态不规则或胆囊壁有不规则增厚者;④B超发现胆囊团块声像不随体位变化而移动，且不伴声影者;⑤配合CT、内镜超声、彩色多普勒及肿瘤标记物检测有阳性征象者。