一文让你练成腹腔镜下打结高手

一文让你练成腹腔镜下打结高手

2021-08-26我是小创原创：世界微创医学

说到外科手术，无论从开放手术到腔镜手术都离不开手术的基本操作：即切开，止血，打结，或 分离、打结，切断（除），然后缝合，重建。不管是什么环节，无论什么时候，“打节”可能都是必不可少的，是绕不过去的一项基本操作。

你说，时代进步了，现在的我不打结了，腹腔镜下改用hemolock夹了，或改用“套扎”或超声刀了，可以。但万一当你施了hemolock夹，还有渗血， 又没有空间再上另一个夹时，怎么办？

所以，打结还是一项实实在在的本事，实实在在的手艺活。

腔镜下操作打结操作是比开放手术难了许多，开放下双手结或单手结每分钟可以上80个。

腔镜下操作打结有20个可能就是高手了。

要想成为高手，就需要打好基础，了解一下的基础知识。

缝合定理

腹腔镜下的缝合定理（中国制造），主要有以下四点：

1、缝合是从针尖牵引线穿过某组织的操作，可单次（间断）或多次（连续）等或多种组合而成。

2、带有一定弧度的弯针根据手腕的旋转而设计的缝针，易于精细和平滑的操作。

3、在镜头画面下，弯针的弧度构成了一个面（A面），这个面需与持针器的口垂直（被夹住固定），还需与持针器长轴垂直面（B面）相交，两个面的夹角在90-128度之间才可缝合。

若弯针的弧度面（A面）与B面不在此角度范围，缝合操作将非常困难，甚至无法完成缝合的操作。

4、在镜头画面下，若用直针缝合与弯针相比减少了一个面（A面）的空间维度，只需调整直针与持针器两条线的角度在90-128度之间，即可做缝合动作。

所以，对于腹腔镜的手术者，用直针缝合可以在视觉上有降维的作用，可以减少难度。这是有一定的道理的。

这里小编强调：在TAPP太中腹膜的缝合用直针缝合可以加快缝合的速度或减小缝合的难度，是因为这个操作有有降维的作用。

打结小贴示

一旦结未打紧，则前功尽弃，故镜下应打外科结；

“第一个结严禁交叉”；

要熟悉拉线的方向，防止第一个结交叉；

顺其自然———要顺着线的“性子”来；

双手均要能够打结；

镜下打结较难部分在于“夹线尾”。

缝合+打结

正手缝合，右手打结（1）：右手针持在线上绕圈，故在双手交叉时右手针持在下。

正手缝合，右手打结（2）：右手针持在线下绕圈，故在双手交叉时右手针持在上。

正手缝合，左手打结（推荐）：拉结时双手无需交叉，节省空间，从容自然。

反手缝合，右手打结：拉结时双手无需交叉，与前效果一样。

“刺缝”时的打结：“刺缝”相当于反手缝合，故用右手打结无需交叉。

方结（The Square Knot）

体内打方结类似于开放手术中的「器械打结」。线的长度大约 8-15 cm，过长或过短的线都会使得器械绕线变得复杂困难。缝针和线经过多口径一次性戳卡、或反折后经可重复使用戳卡放入体内。缝过组织后，线尾最好留短并置于线结附近容易抓持到的地方。

有几种用线绕器械的方法。首先将线绕器械两圈，类似传统的外科结。打第一个半结时绕线两次有利于锁紧结头。无论绕一圈还是两圈，接下来用绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。

尽可能靠近末端抓持线尾有利于拖线过圈。然后用长线尾绕器械打第二个半结，但这时要反方向绕线才能打成方结。和前面一样，绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。后继的结也要交替方向绕线以保证打出方结。

腹腔镜下绕线的难度往往缘于器械进入腹腔的角度。以垂直于持针器轴方向抓持弯针末端可以改进角度，有利于绕线。增加一个戳卡或将镜头换个戳卡置入也可能会有所帮助。带角度的镜头以及三维视频腹腔镜技术可以改善视野和方向感。记住，改变线的长度、使用弯曲辅助抓钳器械、合适的戳卡位置规划都有利于体内器械打结。

体内打结（A：绕第一个圈；B：第一个半结；C：反方向绕第二个结；D：方结）

另一种绕线办法是三捻结（triple-twist knot）。持针器抓持缝针末端，再将持针器360度旋转四次让线绕在自身轴杆上。松开缝针让其垂下。接着持针器再抓住线尾将其穿过线圈。然后和平常一样拉开两线尾打成外科结。再多打几个结确保结头牢固。

但有时在特定角度的戳卡下这种方法很难操作。对于这种情况，可以将线摆放在临近组织表面做成一个线圈。然后用抓钳拾起缝线交叉处，否则线圈仍将留在组织表面。第二把抓钳穿过线圈抓住短线尾完成打结。第二个半结也用同样的方法，但方向相反。这种技术在带深度感的三维腹腔镜下更容易完成。

琼斯插入结（A：组织表面缝合；B：缝线交叉；C：器械插过线圈抓住线尾；D：拉紧第一个半结，再用相同的办法打后继的半结，交叉缝线的方向要交替相反）

邓迪挤塞结

可以在体外将线尾预制成一种特殊滑结用作连续缝合的起始，这样就无须用到体内打结。将线自身交叉并置于线环下方，便形成一个类似8字形的双环。再将线先后穿过两个环。留下1.5cm长的线尾，将该结经戳卡置入操作区域。

在完成第一针缝合后，将针线穿过该滑结的线圈。拉动缝线直至线圈紧贴组织。以与缝线相反方向拖拉线尾收拢邓迪结，从而挤紧该结。然后便可按照常规方式完成缝合。

邓迪挤塞结可用于连续缝合的起始（A：体外做结；B：拉动线尾调整线圈大小；C：将针穿过线圈）

阿伯丁结（The Aberdeen Knot）

阿伯丁结用于连续缝合的结束。穿过之前的缝线下方形成第一个线环。再穿过第一个线环形成第二个线环并拉紧第一个线环。将线尾穿过第二个线环收紧结。助手需要保持缝线的张力但又不能夹断缝线。这也许需要用到带橡皮套的无损伤器械来避免对缝线的损害。

阿伯丁结用于连续缝合的结束（A：第一个线环；B：第二个线环；C：拉紧线环；D：完成打结

仅供医学人士参考