骨科必备 | 膝关节体格检查总结
观察患者，注意他们的姿势、负重能力和步态，观察他们移动受累下肢的方式。
使患者舒适，包括镇痛和放松，有助于确保患者在检查中的动作尽量自然并减少肌肉痉挛。
采用系统化的检查方法；注意双侧对比；根据病史和人口学特点有针对的查体（见表1）。
记住膝痛也可能是来源于髋部、腰椎或下肢远端。
表1 膝关节常见病变与年龄、性别关系表
为确保视诊充分，应在光照良好、充分暴露下肢情况下进行，注意双侧对比以发现有无不对称。
步态：正常，疼痛步态，跛行等。
肿胀：关节积液和其他软组织肿胀。
瘀斑、伤口以及固定包扎情况。
肌肉萎缩、肌肉颤动。
力线：膝内翻或膝外翻。
皮肤：瘢痕、皮疹、静脉曲张等。
触诊时最好屈膝，可最大程度触及前关节线。应系统进行触诊，沿内/外关节线分布触诊关键结构、关节线外结构（包括膝后）、皮温、关节积液。
【体位】
关节线触诊
【外侧关节线】
用大拇趾从上述起始位置沿外侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊（图1）：
【内侧关节线】
用大拇趾从上述起始位置沿内侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊（图2）：
【关节线外的膝前结构】
在关节线外的膝关节前方和外侧区域中，可触及数个可能导致膝痛的结构。临床情况合适的时候，这些结构的压痛有助于确定具体诊断。从恰好位于膝关节远端的区域往近侧触诊膝前时，可触诊到以下结构（图3）：
图3 触诊膝关节关节线外膝前：胫骨粗隆→髌腱→髌骨→股四头肌腱
髌腱内侧和胫骨平台内侧下方是内侧腘绳肌(半腱肌)的止点，其与缝匠肌及股薄肌的肌腱共同形成鹅足肌腱(覆盖在鹅足滑囊上面)，应触诊该处。鹅足的触感稍类似软骨，在无损伤的情况下也可能有轻度压痛。触诊对侧未受累的膝关节有助于区分正常的轻度压痛与病理性压痛。
需触诊的其他膝关节外侧结构包括：
●ITB
●股骨外侧髁
●腓骨头和胫腓联合
触诊股骨外侧髁以评估ITB是否完好。ITBS的特征为，在ITB跨越股骨外侧髁并止于胫骨近端之前的部位，出现局部疼痛和/或可触及的弹响。触诊腓骨近端(腓骨头和腓骨颈)和胫腓联合近端以检查有无腓侧副韧带损伤、高位胫腓联合撕裂或腓骨骨折。
【膝后】
一般包括检查主动活动、被动活动和异常活动情况。主动活动评估活动范围、肌力和异常活动，如果患者的主动关节活动度完好，则通常不需要评估被动活动。主动活动受限则必须评估被动活动以明确可能的病因。
【关节活动度与肌肉灵活性】
【运动检查和肌力】
基本运动功能通常在肌力测试中检查，由检查者手动施加阻力。然而，这种方法在评估控制膝关节运动的肌肉时存在一些问题，因为健康股四头肌的肌力远强于一般检查者的臂力，且腘绳肌通常可以克服检查者手动施加的阻力。因此，此处介绍的检查都是粗略的筛查方法。
股四头肌肌力
评估股四头肌结构的完整性及其肌力时，让患者伸腿并对抗施加于小腿的阻力。伸膝需要完好的髌腱、髌骨、股四头肌肌腱和股四头肌。可以让患者采取坐位并屈膝至45°，抓住患者的踝关节或小腿同时让患者伸膝对抗。
严重到足以引起步态异常的膝痛会在数日内导致股四头肌肌无力及萎缩。患者在轻度阻力下即无法伸腿提示肌腱断裂、髌骨骨折、晚期关节炎或大量关节积液。股四头肌相对肌无力可由肌腱部分撕裂、股四头肌萎缩和严重疼痛导致，也可能和髌股疼痛/关节炎有关。累及股神经或L2-L4腰神经根的神经系统损伤可能会导致不同程度的股四头肌肌无力。
腘绳肌肌力
评估腘绳肌结构和肌力时可让患者对抗施加于小腿的阻力屈腿。腘绳肌及肌腱完好才能屈曲膝关节。
快速筛查腘绳肌肌无力时可让患者取坐位并屈膝至45°。抓住患者的踝关节或小腿，同时让患者屈膝对抗。
除非已完成整个康复疗程，否则在腘绳肌或其肌腱完全或部分撕裂的恢复期间或在严重肌腱病变的恢复期间，腘绳肌肌无力往往会持续存在。此外，腰神经根病变、严重步态异常(如，由髋关节骨关节炎所致)或骶髂关节功能障碍可能会导致患侧腘绳肌肌无力。
【功能性肌力测试】
可能存在下肢肌无力或肌力不对称时，应进行专门的功能性肌力测试。常用的功能性测试包括单腿下蹲、上台阶、下台阶和单腿靠墙坐。这些测试并非适用于所有膝痛患者，但怀疑有轻度肌无力或一般检查不能确诊时，此类检测可能有助于深入了解膝关节及周围肌群的功能状态。患者进行康复或增力训练时，这些测试的结果也为跟进恢复情况提供了功能基线情况。
单腿下蹲
这是最简单的功能性肌力评估。方法为让患者用健侧腿站立同时将双手放在髋部，随后用单腿尽可能地下蹲，再恢复到直立体位。在正确的单腿下蹲中，髋膝踝应呈一条直线，或者轻微外斜形成轻度踝内翻，并且双肘和双髋应呈水平位。躯干应保持直立，以限制髂腰肌和股四头肌的辅助作用，以便更准确地评估髋外展肌和外旋肌的肌力。经过数次重复练习后，使用量角器测量下蹲时的最大屈膝角度。用患肢重复下蹲动作。双侧差异大于5°-10°可能提示存在有临床意义的肌无力。
进行单腿下蹲时，支撑腿向内塌陷(外翻塌陷)提示臀肌和/或股四头肌无力。外翻塌陷最常见的征象可能是支撑腿与非支撑腿并在一起。非支撑侧骨盆下沉(Trendelenberg姿势)提示支撑腿的臀中肌和臀小肌无力。
上台阶运动
指导患者将健侧足部放在检查室的踏脚凳上(不能用有轮子的凳子)或结实的椅子上，并将双手放在抬高的大腿上。着地的脚背屈，只有足跟与地面接触。然后让患者只用抬高的腿让两只脚都踏上凳子或椅子，另一只脚不能蹬地。升高或降低台阶直到高度对患者造成困难但并非极度痛苦。换一条腿，让患者用患肢重复上台阶动作。观察双侧用力情况的差异，或对后足蹬地需求的差异。
下台阶运动
指导患者站立在标准的检查室台阶凳前缘，并将双手放于髋部。让患者用患腿自台阶凳前方或侧方下台阶，患肢足跟轻轻着地，再恢复到开始时的姿势。经过几次重复练习后，让患者用另一侧下肢重复该动作，即用患肢支撑，健肢着地。肌无力的指征包括：肩关节、肘关节或髋关节下垂；“足部撞击地面”而不是足跟轻轻着地；或者在下台阶时无法保持双膝间距。
单腿靠墙坐
指导患者背靠墙壁，双腿向前移动到约和大腿等长的距离。接下来，让患者将患侧足部抬离地面，并伸展患侧膝关节让足部不接触地面。用健侧下肢支撑，背贴着墙下蹲，直到健侧大腿与地面平行。保持这种姿势，用健侧下肢支撑整身体至无法继续。记录时间，再用患肢重复支撑动作。
【侧方应力试验】
用于评估内侧或外侧不稳的侧方应力试验 — 内翻应力试验用于确定LCL是否完好，外翻应力试验用于确定MCL是否完好。先将膝完全伸直，然后屈至15°、30°位，分别做膝的被动外翻和内收检查。注意双侧对比。如果有疼痛，或发现侧翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有LCL或MCL扭伤或断裂（图8）。
图8 侧方应力试验，评估LCL或MCL是否完好。A.伸直位；B.屈曲15°位；C.屈曲30°位。
进行侧方应力试验时膝关节屈曲0°和30°。这是因为MCL/LCL是主要的限制结构，在这两个屈曲角度都提供了大于50%的稳定力量；在膝关节完全伸展时，后关节囊、ACL、PCL会作为次级限制结构对内翻外翻所致关节线张开有明显的对抗作用。但在向30°屈曲的过程中，后关节囊、ACL、PCL松弛，不再提供次级稳定作用，因此MCL/LCL会在膝关节屈曲至25°后成为唯一的内翻应力限制结构。因此，屈曲0°时内翻应力试验阳性提示ACL和LCL都有损伤；膝关节屈曲30°时为阳性而0°时为阴性则提示单纯LCL损伤；屈曲0°时外翻应力试验阳性提示MCL和交叉韧带(ACL和/或PCL)均有损伤；屈曲30°时为阳性而0°时为阴性则提示单纯MCL损伤。
LCL或MCL损伤分为1-3级：
●1级：牵张性损伤无断裂，内翻应力作用下张开0-5mm；
●2级：韧带部分断裂，内翻应力作用下张开6-10mm；
●3级：LCL完全断裂，内翻应力作用下张开大于10mm或缺乏明显终点。
内、外翻应力试验与韧带MRI诊断韧带损伤的一致率约为65%-96%。
提示韧带断裂的证据包括同时存在受伤史、侧副韧带局部压痛以及关节线在应力试验下相比健侧膝关节出现张开。膝关节疼痛但无关节异常运动为一度扭伤。膝关节疼痛伴关节张开但很快恢复到正常位置为二度扭伤。膝关节疼痛且持续存在关节松弛为三度扭伤或完全性撕裂。内侧或外侧关节软骨磨损时可见假阳性结果。
【ACL损伤与膝前稳定性的检查】
Lachman试验、轴移试验和前抽屉试验最适合评估膝前稳定性和ACL完整性。
Lachman试验
病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有ACL或PCL损伤。完好的ACL会限制前移，并有一个明确的终止点。如果与健侧膝关节相比前移幅度增加以及终止点不明确，则提示ACL损伤。
图9 Lachman试验，评估ACL是否完好
轴移试验（Losee轴移试验）
患者采取仰卧位，尽可能放松肌肉使髂胫束无张力，在膝部施加外翻力（图10A），同时另一只手置于膝关节外侧施加外翻应力（图10B），将膝部分屈曲，对于ACL断裂的膝关节，此时胫骨会出现前向的半脱位；然后缓慢伸膝（图10C），在屈膝20°~ 30°时，胫骨会出现突然复位，即为轴移试验阳性。轴移试验阳性对ACL断裂的特异性较高，但不敏感。
图10 Losee轴移试验
前抽屉试验
与Lachman试验类似，敏感性和特异性不如Lachman试验。前抽屉试验需让患者仰卧并屈膝90°。医生双手紧握患者胫骨近端并向前拉，检查前移情况。医生实施该试验时，常会轻坐在患者足部以保持稳定。如果能够前移，则试验结果阳性。前移程度与健侧膝关节比较有所帮助。注意存在PCL损伤、胫骨后移时，前抽屉试验可出现假阳性结果。
【针对PCL损伤及膝后稳定性的检查】
后抽屉试验和后沉征是最常用于检测PCL损伤的试验。检查膝后完整性的其他试验包括股四头肌主动收缩试验和胫骨外旋试验。
后抽屉试验
进行后抽屉试验时，患者取仰卧位，患侧髋关节屈曲至45°，膝关节屈曲至90°，足部位于中立位。检查者坐在患者患肢的足部，用双手环握患者的胫骨近端，同时将双手大拇指放于胫骨粗隆处。然后对胫骨近端施加向后的力。胫骨向后移位大于健侧提示PCL部分或完全撕裂。
在进行后抽屉试验前必须确定胫骨相对于股骨的位置。PCL缺损导致的胫骨向后半脱位会影响检查结果。如果患者已出现半脱位，那就必须先将胫骨前向拉至正确的力线位置以复位胫骨。普遍认为后抽屉试验是最准确的检查PCL是否完好的体格检查，其敏感性和特异性都大于等于90%。
后沉征
体位与后抽屉试验相同，观察胫骨相对股骨的位置变化，看胫骨是否会呈现“下沉”状态。如果PCL完好，则从侧面直视时，内侧胫骨平台至少比位股骨髁靠前1cm。这种靠前的位置减少或消失则为后沉征阳性。与健侧对比很有帮助。PCL一度损伤时，胫骨仍然位于股骨髁的前方，但是两者的差距会轻度减少(0-5mm的关节松弛)。PCL二度损伤时，胫骨与股骨髁齐平(5-10mm的关节松弛)。PCL三度损伤时，胫骨位于股骨髁后方(>10mm的关节松弛)。后沉征特异性较高但敏感性较低。
股四头肌主动收缩试验
进行股四头肌主动收缩试验时，患者的起始体位与后抽屉试验相同。稳定患者足部并让患者尝试在检查台上向前滑动足部(对抗检查者手的阻力)。这个动作会使股四头肌收缩，这会在PCL缺损的膝关节中导致胫骨前移至少2mm。进行该试验时，在股四头肌收缩期间重点观察胫骨平台和胫骨粗隆，以确定有无胫骨前移。此外，我们常常将双手拇指或者拇指和食指放在患者膝关节的前关节线上，以便触诊向前的移位。研究表明该试验的敏感性为54%-98%，特异性为97%-100%
胫骨外旋试验
胫骨外旋试验用于检测后外侧角损伤以及是否伴有PCL损伤。患者取俯卧位，握住患者的足部，先后在膝关节屈曲30°和90°时被动外旋胫骨。如果患侧外旋程度比健侧大10°-15°以上，则为阳性。膝关节屈曲30°时为阳性而90°时为阴性提示单纯PLC损伤，屈曲30°和90°时均为阳性提示PCL和PLC均损伤。
半月板撕裂体格检查的准确性取决于撕裂的类型和部位。半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。这些撕裂常不会影响膝关节正常的运动机能，因此不太可能影响膝关节的功能或引起机械性症状。
【Thessaly试验】
检查时，患者和检查者面对面并让患者握住检查者的手以支撑。然后患者单腿站立，站立腿的膝关节屈曲20度，与此同时旋转膝关节和身体。这样内旋和外旋膝关节，并对半月板加压。有疼痛或有交锁或卡锁感即为试验结果阳性。应从正常膝关节侧开始，以便患者熟悉操作，并能与患侧膝关节做比较。该试验敏感性和特异性相比其他试验而言较高，但不同研究异质性较大。
Thessaly试验，图源：https://www.zhihu.com/question/64529049/answer/810893480
【旋转挤压试验征（McMurray征）】
取仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足跟抵住臀部，然后将小腿极度外旋外展，或内旋内收，在保持这种应力下，逐渐伸直。在伸直过程中，如能听到或感到弹响声并伴有疼痛，即为半月板破裂，并按响声和疼痛出现的部位，推断破裂的部位。应注意假阳性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也可同样出现响声，但一般不伴疼痛。
McMurray试验由于不能发现大部分半月板前部及前外部撕裂，其敏感性有限。并且，值得警惕的是McMurray征（-）不能除外半月板撕裂。
【研磨试验(Apley's test)】
病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时作内外旋活动。损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之，如将小腿向上提，再作内外旋活动，则无疼痛。该试验敏感性和特异性均不高。