脑梗死动静脉溶栓治疗指南及操作流程
脑梗死动静脉溶栓治疗指南及操作流程
一、动、静脉溶栓总适应症
1、 急性脑梗死；
2、 发病4.5ｈ内，选择全身静脉内溶栓；发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；
3、 年龄18-80岁；
4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、 脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:
1、 年龄>80岁；
2、 血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、 活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、 神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；
4、 口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）；
5、 严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程
有局灶定位体征患者
生化检查
（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）
头部CT
低密度影或正常：缺血性卒中；高密度影：出血性
决定治疗决策
4.5h以内 4.5h以内 6h以内
静脉溶栓 常规治疗 动脉溶栓
（无禁忌症） （有禁忌症） （无禁忌症）
动脉介入溶栓流程
术前处理
签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位。
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术前准备 |
术前备药 |
术前用药 |
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备腹股沟区皮肤、套尿套或停留尿管、碘试、左下肢留置针、静脉推注泵 |
rtPA或尿激酶 |
NS250ml+胞二磷胆碱0.5 NS20ml+地塞米松5mg |
立即通知介入室、尽快送介入室。
术后处理
密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜
24小时内：绝对卧床24h，24h后复查CT
不用抗凝、抗血小板药
NIHSS评分q1hX6
24小时后：观察足背动脉q1hX6
阿司匹林300mg/d，共10天：观察穿刺口有无活动性出血，以后改为维持量50～150mg/d。
右下肢制动6h常规用药
穿刺部位沙袋压迫
四、动脉介入溶栓注意事项
1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.9mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。
2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。
3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可微泵推注尼莫通。
五、动脉介入溶栓
适应症
1.年龄18～80岁
2.发病在6h以内
3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）
4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
5.患者或家属签署知情同意书。
6.血管造影证实颅内血栓及部位。
7.家属同意。
六、动脉介入溶栓
禁忌症
1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；
近3个月有头颅外伤史；
近3周内有胃肠或泌尿系统出血；
近2周内进行过大的外科手术；
近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺
2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者
3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
4.已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）
5.血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）
6.血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg
7.妊娠
8.不合作者
脑梗死静脉溶栓操作指南
1、适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内；
2、无禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。
3、rt-PA（爱通立）：0.9mg/Kg，最大用量90 mg；尿激酶（UK）：100-150万IU。其中总剂量的10%采用静脉推注，推注时间>1分钟，其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴。溶栓后头24小时，不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅CT复查显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。
4、梗死发作4.5h-6h，原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期，且患者不接受局部介入动脉内溶栓，建议行头颅磁共振PWI+DWI，如发现PWI.>DWI，仍可采用静脉溶栓。
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