TB Ender 终“结”者| 从感染到发病：免疫与结核菌的博弈

结核病是一种非常古老的传染病，在西方曾一度被称作“白色瘟疫”，肺结核相关的文字记载可追溯到我国最早的医学典籍《黄帝内经》，那么下文将简单浓缩历史和科学发展中人类探究到结核感染的真相，从宏观生物学到微观免疫学逐层揭示结核分枝杆菌隐蔽的特性。

#01 结核杆菌的入侵

首先，我们需要了解结核菌是如何进入到人体内的。结核病的传播主要通过飞沫传播或气溶胶传播，与新冠肺炎传播方式相同，所以结核病也一样是由已感染肺结核的病人将结核菌通过咳嗽、打喷嚏播散到空气中，被抵抗力较低的人群吸入，由此进行传播和感染。

#02 免疫系统的抵抗

随后，人体对于入侵的结核杆菌不会视而不见，病菌会激活人体免疫系统，它们的功能和使命就是抑制细菌活跃和增殖。倘若一个人的免疫功能受损，那么入侵的结核分枝杆菌就能轻易在体内活跃增殖，演变为大部分人所熟悉的结核病，也就是“活动性结核”。此时多数患者会出现明显的症状，能察觉自己患病并前往医院就诊，确诊后成为结核病患者接受标准化治疗和卫生管理。确诊肺结核患者的密切接触者，以及老年人，或者合并免疫功能异常相关疾病（如HIV、长期服用免疫制剂、器官移植后、矽肺、糖尿病等）人群，还有造成现代人抵抗力低下，如长时间熬夜、加班劳累的情况，都是结核病易感因素。

#03 感染发生之后

我们在对结核感染到发病的基本流程有了概念之后，现在可以来进一步讲讲这其中具体发生了些什么。

结核分枝杆菌乘坐着飞沫和气溶胶进入人体气道，此时是否会发生感染，取决于这批细菌的毒力和肺泡内负责吞噬杀菌的巨噬细胞博弈的结果。肺泡是我们吸入的空气能够到达的气道最末端，也是抵御外界细菌入侵的最后一道物理防线，在这里结核菌和巨噬细胞第一次短兵相接，巨噬细胞会把结核菌吞噬掉，但无法彻底杀死他们，结核菌在细胞内继续存活繁衍。此时，巨噬细胞发现无法依靠自身消灭入侵者，于是释放细胞因子，开始“喊帮手”来一起参加战斗。

附近血管中的中性粒细胞首先抵达战场，开始出现局部免疫反应。结核杆菌继续感染新的吞噬细胞，并逐渐深入肺泡上皮。随着结核菌的移动，更多中性粒细胞、巨噬细胞等被募集到病灶附近。“战斗”继续进行，最终在结核菌周围形成具有分层结构的“结核结节”或“结核肉芽肿”，如下图所示，这些包裹了结核菌的小团块也是“结核”命名的由来。

这种分层结构中，巨噬细胞处于中心位置，外周是淋巴细胞和纤维条索。随着时间推移，免疫系统生产并派出能够针对性杀灭结核分枝杆菌的T细胞，这标志着获得性免疫开始启动了，免疫系统抑制结核菌繁殖，造成肉芽肿中心缺氧，结核菌进入“静止状态”……

#04 从“静止”到“活动”

在发展为活动性结核之前，结核感染有两种所谓的“潜伏期”。

一种是“亚临床结核感染”：如果自身免疫力没有抑制住结核菌的活动性，结核菌从开始准备“攻击”，到机体被攻陷，出现结核相关症状和体征，这期间需要2-3个月左右的时间。因为结核分枝杆菌是慢生长分枝杆菌，举个例子，普通细菌的实验室培养只需要2-3天就能报告阳性结果，而实验室从培养结核分枝杆菌到报告阳性结果则需要20-30天时间。所以与其他感染性疾病相比，临床上结核病的潜伏期会比较长。亚临床结核感染时虽然没有明显症状，但是已经能从体内检测出结核分枝杆菌，所以这种状态下大多会转变为活动性结核。

另一种是“潜伏结核感染”：这种潜伏结核感染最终并不一定会发展成结核病，甚至多数潜伏性感染者在一生中也不会知道自己曾被结核分枝杆菌感染过。据估计全球有近1/3的人长期处于潜伏结核感染，其中只有5-10％可能会在一生中发展为活动性结核病。

总结一下，大部分情况下结核分枝杆菌感染人体后会长期保持一种“静止”或“休眠”的状态，虽然持续存活，但在很长时间里，比如几年或几十年，细菌与宿主是共生共存，这归功于体内免疫机制控制着结核分枝杆菌的增殖与传播。在此期间，感染者处于结核病的“潜伏期”，直到人体出现免疫力受损，为结核菌制造机会，才会出现咳嗽、咯血和低热盗汗等结核相关症状，发展为活动性结核。