【论 著】平板运动试验与冠状动脉CT血管造影对冠心病的诊断价值
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：张健春，王新康
作者单位：福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院
基金项目：福建省卫生教育联合攻关计划项目（2019-WJ-18）
摘 要
目的 研究平板运动试验（treadmill exercise test，TET）与冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）对冠心病的诊断价值。方法 选取我院118例可疑冠心病患者作为研究对象，1个月内均在我院行TET、CCTA和冠状动脉造影（coronary arteriography,CAG）检查。以CAG结果作为诊断金标准，对TET和CCTA的检查结果进行分析。结果 TET对重度狭窄病变的检出率明显高于中度狭窄者（P＜0.05）；对单支、多支病变检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CCTA对冠状动脉狭窄程度及单支、多支病变的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TET诊断冠心病的敏感性为81.3%，特异性为81.4%；CCTA诊断冠心病的敏感性为90.7%，特异性为79.1%；两者联合诊断冠心病的敏感性为96.0%，特异性为72.1%。结论 TET和CCTA诊断冠心病均有较高的敏感性和特异性，可作为可疑冠心病患者的常规检查。两者联合检查有助于提高诊断的敏感性，避免漏诊。
关键词
冠心病；平板运动试验；冠状动脉CT血管造影；冠状动脉造影
引用格式：张健春，王新康.平板运动试验与冠状动脉CT血管造影对冠心病的诊断价值[J]. 实用心电学杂志，2021，30(4)：253-255,260.
冠心病是最常见的心血管疾病，由于其造成的心肌梗死、心肌梗死后心衰、心绞痛等都会严重影响患者的生存质量，因此，尽早对该病做出准确的诊断，可为患者争取最佳治疗时机，改善预后。冠状动脉造影（coronary arteriography,CAG）是诊断冠心病的金标准，但属于有创检查，且费用高、有一定风险，在很多基层医院难以开展。平板运动试验（treadmill exercise test,TET）具有无创、安全、费用低、操作简单、可重复检查等优势，常作为可疑冠心病患者初步诊断的首选检查。冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）因具有无创、能清晰显示冠脉血管情况的特点，也成为可疑冠心病患者的常用检查手段。本文通过对我院118例可疑冠心病患者进行研究，探讨TET与CCTA对冠心病的诊断价值。
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资料与方法
选取2019年11月至2020年11月我院收治的118例可疑冠心病患者作为研究对象，其中男67例、女51例，年龄42～69（52.06±6.22）岁。118例患者中，104例有胸闷痛、心悸、气短症状，46例合并高血压，21例合并糖尿病，57例合并高脂血症。纳入标准：① 有胸闷痛发作，临床可疑冠心病；② 符合TET、CCTA及CAG适应证；③ 患者及家属均已签署知情同意书。排除标准：① 存在房颤、显著心律不齐；② NYHA心功能分级Ⅲ级以上；③ 心室预激、心室起搏、完全性左束支阻滞等引起心室除极异常；④ 肝肾功能异常；⑤ 对造影剂过敏；⑥ 存在认知、精神、心理障碍；⑦ 合并恶性肿瘤或重大传染性、感染性疾病；⑧ 依从性欠佳。
1.2.1 平板运动试验
TET仪器采用GE T2100-ST2，运动方案采用Bruce方案，选取次极量运动的目标心率为最大运动量（极量运动的目标心率＝220-年龄，次极量运动的目标心率＝极量运动的目标心率×85%）。记录运动前平卧位、站立位12导联心电图和血压，实时监测运动中、运动后心电图、血压、患者症状。出现下列情况之一即终止运动：① 达到目标心率；② 心电图达阳性标准；③ 运动中出现收缩压下降≥10 mmHg；④ 出现典型的心绞痛症状；⑤ 严重心律失常（如室速、心室扑动、心室颤动）。停止运动后继续观察平卧位心电图和血压6~10 min，每2 min记录一次数据。符合下列情况之一即为试验阳性：① ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV，或在原有压低的基础上再压低≥0.1 mV，且持续时间≥2 min；② 以R波为主的导联ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；③ 出现典型的心绞痛症状；④ 运动中出现收缩压下降≥10 mmHg；⑤ 诱发T波高尖或急性心肌梗死。ST段测量点为J点后60~80 ms。
1.2.2 冠状动脉CT血管造影
仪器采用西门子SOMATOM Definition AS 128，管电流120～250 mA，管电压120 kV，层厚、层间距设置为3.75 mm。检查前嘱患者进行屏气练习配合检查，心率控制在70 次/min以下。保持仰卧位，先进行平扫，从气管隆凸下至膈顶；再注射对比剂进行增强扫描；对图像进行重建、处理。冠状动脉狭窄程度按照美国心脏协会（AHA）的分类方法进行判定。正常血管：无斑块和无管腔狭窄；轻度狭窄：狭窄率＜50%；中度狭窄：狭窄率50%~74%；重度狭窄：狭窄率≥75%或闭塞病变（狭窄率100%）。对中度及以上狭窄者，判定为冠心病阳性。
1.2.3 冠状动脉造影
采取右侧桡动脉为介入路径，行左、右冠状动脉造影，Judkin’s法多轴位成像。CAG判定标准：将主要冠状动脉或大分支血管管腔狭窄≥50%视为阳性，狭窄程度由两名专科医生进行判定。
1.3 观察指标
以CAG检查作为诊断金标准，对TET和CCTA的检查结果进行分析，包括：① 冠状动脉狭窄程度的检出率；② 单支病变、多支病变的检出率；③ 诊断冠心病的敏感性、特异性和准确率。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确率=(真阳性+真阴性)／n×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
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结果
CAG阳性75例，阴性43例；TET阳性69例，阴性49例；CCTA阳性77例，阴性41例。TET与CCTA两者联合阳性84例，阴性34例。CAG和TET均阳性61例，CAG和CCTA均阳性68例，CAG和TET与CCTA两者联合均阳性72例。
2.1 平板运动试验和冠状动脉CT血管造影对冠脉狭窄程度的诊断
TET对重度狭窄病变的检出率高于中度狭窄病变，且差异有统计学意义（χ2=4.869，P＜0.05）。CCTA对不同程度狭窄病变的检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.012，P＞0.05）。见表1。
2.2 平板运动试验和冠状动脉CT血管造影对单支、多支病变的诊断
TET对单支、多支病变检出率差异无统计学意义（χ2=0.351，P＞0.05）。CCTA对单支、多支病变检出率差异无统计学意义（χ2=0.657，P＞0.05）。见表2。
2.3 平板运动试验和冠状动脉CT血管造影对冠心病的诊断效能
TET敏感性81.3%，特异性81.4%，准确率81.4%；CCTA敏感性90.7%，特异性79.1%，准确性86.4%。TET及CCTA诊断冠心病的敏感性和特异性均较高。两者联合检查的敏感性96.0%，特异性72.1%，准确率87.3%。
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讨论
我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病死亡仍占城乡居民总死亡原因的首位；冠心病为常见的心血管疾病，死亡率占比逐年上升。冠心病早期，在静息状态下，冠状动脉血流量可以满足心肌的需氧量，不存在心肌缺血，常规心电图难以诊断；当冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄程度达到50%～70%时，冠状动脉储备能力将急剧下降。当病变的冠状动脉无法调节血流量以满足心肌的代谢要求时，会导致心肌缺血，心电图可检测出异常。通过收集和分析运动过程中心电图的变化，可以对潜在的冠心病心肌缺血进行定位和定量评估。冠状动脉狭窄越严重，心电图上ST段降低出现时间越早，且持续时间越长。TET主要通过增加患者的心脏负荷，引起患者心肌耗氧量增加，诱发心肌缺血，从而揭示出患者已经减少或相对固定的冠状动脉血流量。冠心病患者心肌血流灌注减少可导致心肌能量物质的减少，且氧的缺乏极易损害心肌，进而影响心肌功能。因此，冠心病的早发现、早治疗对改善患者预后与生存质量极为重要。