今天你又拉三尖瓣峡部线了吗？ / 开普饭

肺静脉电隔离（PVI）是阵发性房颤消融的基石，而对于持续性或长时程持续性房颤而言，除单纯PVI外，常需附加线性消融、基质改良等策略。三尖瓣峡部线性消融（CTI）是典型房扑的经典消融策略。已有研究证实，对于典型房扑伴有新发房颤患者进行经验性PVI CTI，可减少术后房性心律失常发生。而对于房颤合并典型房扑或不合并房扑患者而言， CTI PVI或单纯PVI何种优选，目前尚存在争议。

为此，近来一项来自美国的META分析研究，针对房颤合并或未合并房扑患者，比较CTI PVI和单纯PVI疗效，从循证医学角度讨论了该热点话题，其研究成果发表于《J Cardiovasc Electrophysiol》，值得我们学习借鉴。

该研究通过搜索2000-2019年间PubMed、EMBASE及Cochrane数据库，分析房颤患者接受CTI PVI或单纯PVI的临床疗效。纳入标准：（1）接受消融的房颤患者；（2）接受CTI PVI患者作为病例组，而单纯PVI作为对照组；（3）以房性心律失常发生率作为终点。主要终点：阵发性及持续性房颤患者进行CTI PVI VS PVI后的房性心律失常随访复发率。

对初步纳入的138项研究进行分析后，最终纳入5项符合前述标准的研究进行分析（图1），包括针对房颤患者的2项回顾匹配性对照研究及1项RCT研究，针对房颤合并房扑患者入选两项RCT研究。总共纳入1400例患者，平均随访时间14.1±4.8个月，包括1100例房颤但未合并房扑患者，541例进行CTI PVI，569例仅行PVI，另290例房颤合并房扑患者中，基线特征见表1-3。

结果表明，在质量评估及发表偏移上，漏斗图未显示两组间房性心律失常复发率比较的发表偏倚（图2），根据Cochrane偏倚风险工具，该荟萃分析中包含的三个RCT具有良好的方法学质量，表明“偏倚风险低”（图3A）。根据纽卡斯尔-渥太华评估，我们纳入荟萃分析的两项非随机研究被归类为高质量（图3B）。CTI PVI组与单纯PVI组间房性心律失常复发率相近（34.9% vs. 28.2%, RR: 1.29, 95% CI 0.93-1.79，P=0.13），且在房颤合并房扑(RR: 0.91, 95% CI: 0.6-1.39, p=0.68)及未合并房扑(RR: 1.55, 95% CI: 0.96-2.48, p=0.07)患者间的亚组分析中呈现相似结果（图4）。另外，两组间手术相关并发症（6 vs. 4, P = 0.7）、手术时间(148 vs. 124.5 minutes, p=0.06)、放射线时间, (12.2 vs. 9.2 minutes, p>0.06)差异均无统计学意义

由此可见，房颤患者PVI后，无论是否合并房扑，附加CTI的消融策略并不能改善术后房性心律失常复发。

评论

虽然本项meta分析似乎否定了CTI消融在预防房颤、房扑消融后房性心律失常复发方面的积极作用，但毕竟其只是一项meta分析，在解释该研究结果时，必须考虑以下研究局限性：

（1）只有少数试验和研究评估经验性CTI消融对房颤合并或未合并房扑患者的影响，这限制该研究结果的样本量和推广性。

（2）在分析的三项关于孤立性房颤的研究中，只有一项是RCT，这项荟萃分析中的大多数研究都对阵发性和持续性房颤患者进行了研究。

（3）由于大多数研究未使用包括植入式设备或长程动态心电图监测来随访，因此房性心律失常的复发率可能被低估。

（4）因不符合入选标准，支持PVI CTI改善房性心律失常复发率的研究未纳入该荟萃分析。

表1：入选研究的基线特征