癌症治疗进步很快
作者：李珍玉
癌症至今仍是世界第二大致死顽疾，人们对它的畏惧也始终存在。但随着治疗新技术和新药研发的进展，人们对抗癌症之路越来越宽广。近期，《医学经济学杂志》刊登一项研究称，从2000年到2016年，全球近200种新药物或疗法让美国常见的13种癌症死亡率大幅下降，也为癌症患者和家属点亮了希望之光。
新药使13种癌平均死亡人数下降24%
癌症给全球带来的医疗负担极为沉重。最新统计显示，2018年，全球新发的1700万癌症病例中，美国新发癌症患者有170万。近年来，科学家们通过医学上的各种努力，使发病率和死亡率都显著下降。2020年最新发布的美国癌症协会年度统计报告显示，从1991年至2017年，癌症死亡率下降了29％，其中，2016~2017年下降了2.2%，这是有史以来单年度癌症死亡率下降幅度最大的一次。《医学经济学杂志》上的研究称，在2000~2016年间，新药物的不断出现，让约129万美国癌症患者避免了死亡，在13种最常见的肿瘤类型中，死亡人数平均降幅达24％。例如，前列腺癌的死亡率下降了36%、非霍奇金淋巴瘤下降了34%、结直肠癌下降34%、胃癌下降34%、肺癌下降31%、乳腺癌下降25%，口腔癌、胰腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、甲状腺癌、膀胱癌、肾癌也有明显下降。
研究指出，新药获批、新疗法使用、影像学检查广泛应用在降低癌症死亡率方面发挥了积极作用。16年间，美国食品和药品管理局（FDA）共批准106种新药，对应十几种癌症的173个适应证，每种新药平均适用于1.6种癌症。据统计，2008年以后，FDA获批上市的药品中七成都是抗癌药。此外，在不同国家和时间段进行的相关分析也发现，创新制药使癌症死亡率降低了9%~20%。在治疗方法方面，2011~2016年间，全球推出了68种癌症新疗法，分子靶向疗法、免疫疗法、细胞和基因疗法等已在治疗中取得重大进展，治疗突破的癌种主要集中在乳腺癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤、白血病等。
中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科主任医师王翔表示，美国新技术和新药的进步确实降低了一部分癌症死亡率，但相当一部分还是因为筛查发现的早期肿瘤病例多了，早诊早治提高了生存率。据统计，美国女性接受宫颈癌、乳腺癌筛查的比例超70%，50~75岁成年人接受结直肠癌筛查的比例超60%。在治疗方法和标准方面，我国与国际同步。“坦率讲，美国并不比我们好多少。”
癌症治疗水平正在飞跃
记者采访重庆大学肿瘤医院肿瘤内科主任医师王东林和乳腺中心主任医师、中国抗癌协会科普专委会常委周鑫时，他们均表示，新疗法、新药物不断涌现，确实提高了更多癌症患者的生存机会。癌症作为一种古老的疾病，纵向对比起来进步是非常缓慢的，但近年来，随着癌症治疗理念和新药研发思路更迭，癌症治疗水平正在飞跃，主要表现包括：
治疗方案不再“一刀切”。周鑫说，癌症是一类全身性疾病，所以，要想收到确切的治疗效果，不能仅仅把目光盯在切除局部病灶上，要关注患者的整体生存质量，提供综合性治疗。以近年来进步很快的乳腺癌治疗为例，以前的乳腺癌治疗多是切除乳房，如今，无论国内外，医生更多倡导患者选择保乳术。根据患者具体情况，医生可以采取化疗使肿瘤体积变小，再通过手术等方法切除肿瘤；或者先把病灶切除，再做放化疗，抑制肿瘤生长。王翔补充说，因为雌激素会促进癌细胞生长，以前会切除卵巢以延长寿命，20世纪80年代，内分泌疗法的联合应用解决了这一难题，目前已发展到第三代药物，对复发风险较高、绝经后的患者有很好的效果。“治本与治标结合，保命与保生活质量结合，放化疗与靶向药、免疫疗法等新疗法相结合， 这都是癌症治疗的新趋势。”
手术微创化、精准化。“精准医疗已是一种先进的治疗趋势。”王东林说，近年来，癌症手术的精准化发展趋势明显，尤其是手术机器人让肿瘤外科获益极大。比如达芬奇机器人，不论是颅脑、胸腔还是腹部深处的肿瘤手术，很多看不清或难进入的区域都能精准完成，还减少了手术创伤，缩短了手术时间。以肺癌的大手术为例，以前胸部要开很大的口子，把肋骨去掉几根，才能把肿瘤切掉。现在，只要打一两个洞，把内窥镜放进去，医生在电脑前操作机器人的“手臂”就把病灶切除。欧盟卫生经济学会数据显示，肿瘤微创手术成本比传统手术低20%。目前，我国一些经济发达地区，肿瘤手术采取微创技术的约占80%，已与欧美发达国家使用率一致。
靶向、免疫用药越来越多。分子靶向药可以通过识别癌症细胞特有的基因靶点，并与之结合，阻断控制癌细胞生长的信号通路，从而杀死癌细胞，比起普通抗癌药，其疗效更精准。免疫疗法是通过使用免疫类用药或制剂来促使免疫细胞恢复功能，从而识别和杀死癌细胞。21世纪初，治疗白血病和胃肠道间质瘤的伊马替尼，让癌症患者的寿命明显延长。2003年，用于治疗已扩散到周围组织（局部晚期）的非小细胞肺癌的分子靶向药吉非替尼问世，为中晚期癌症患者带来希望，具有癌症治疗划时代的意义。我国抗肿瘤新药研发与国际先进水平还存在一定差距，但正在加速追赶。2008年，我国启动“重大新药创新”科技重大专项，成为国内生物制药企业发展的东风，研发出一大批分子靶向药物，既有国外原研药的仿制药和生物类似药，也有拥有自主知识产权的创新药。比如，2018年审批通过的16款新药中，有11款抗肿瘤新药是国外已上市的进口产品，5个是我国自主研发的，其中呋喹替尼在国内外均为上市创新药，用于治疗转移性结直肠癌；吡咯替尼主要治疗复发或转移性乳腺癌，疗效超过国外同类产品曲妥珠单抗和拉帕替尼，且提早3年上市，挽救了数以万计患者生命。还有治疗非小细胞肺癌的特瑞普利单抗、治疗霍奇金淋巴瘤的信迪利单抗等PD-1免疫抑制剂，也使晚期肺癌患者生存时间提高了1~2年。
此外，两位专家强调，“越来越多人治得上癌、治得起癌”也有助降低癌症死亡率。2017年以来，国家医保政策对肿瘤等重大疾病给予很多政策倾斜，国家食品药品监督管理总局将防治恶性肿瘤具有明显临床优势的药品注册申请纳入优先审评审批范围，众多抗癌药被纳入医保目录，促使抗癌药品平均降价七成，有些原来一两万元的抗癌药物，现在一两千元就能买到。我国拥有自主知识产权的抗癌新药价格更亲民，也迫使同类进口药品相应降价，使更多癌症患者吃得起药，惠及更多患者。
还有一些难题亟待破解
尽管癌症治疗技术和药品的发展，让众多癌症患者看到了曙光，但仍有很多癌症在治疗方面没有大的突破。周鑫介绍，目前很多癌症仍然很难治愈，比如胰腺癌，由于其位置隐蔽，普通腹部彩超难以发现，等到患者因疼痛或转移就诊时，往往已是晚期。再加上胰腺癌对放化疗不敏感，缺乏有效治疗的分子靶向药物，依然是让人头疼的“癌中之王”。“对抗癌症的路上，我们不能过高期待进步与飞跃，但以目前的治疗水平和发展趋势来看，我们应充满信心。”
新靶点药物需要突破。周鑫说，从我国创新药的布局来看，大概有一半集中在抗癌方面，这对广大癌症患者是个好消息。但是，从2010~2016年申报的分子靶向新药目录来看，整体上以模仿为主，创新不足，同类靶点的药物研发过于扎堆，大部分集中在成熟靶点（如PD-1\PD-L1、EGFR）上，且多是在已上市药物基础上做些结构微调，针对新靶点设计的完全创新药数量很少。此外，靶向药物的适应证多集中在欧美国家研发热点上，如肺癌、乳腺癌和白血病等癌种上，我国高发癌种，比如胃癌、结直肠癌、肝癌等消化系统癌症关注较少。由于新药研发风险较大，成功率较低，有些药物需经过几年，甚至数十年的研发周期，国家还需在政策支持和资金投入上给予倾斜。此外，肿瘤药物普遍存在的耐药性问题也是一大难题，有待攻破。
治疗规范化和普及化有待提升。在癌症治疗水平方面，国内肿瘤科医生与发达国家的学术和临床交流都很频繁，一些经济发达地区的癌症治疗水平与发达国家已是不相上下，但我国需要整体提升癌症治疗的规范化和新技术的普及化。专家建议，在经济欠发达地区和地县一级医疗机构，需建设临床示范培训基地，让更多大专家走下基层，推广普及肿瘤的规范化治疗和新技术。此外，中国 的企业还需努力打破国际医疗巨头对高端医疗器械和设备的高度垄断格局，提升我国医疗器械产品的核心竞争力，从而更加迅速合理地降低癌症治疗费用。
预防和早筛要大力推广。2008年以来，我国投入大量资金在城市和乡村开展女性两癌筛查和“五癌筛查”（肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌、肝癌），但与发达国家主要癌种筛查率超50%相比，仍有较大差距。王翔说，此前推广的癌症筛查，有很多早期病例被发现，效果很好，但筛查贵在长期坚持下去。王东林说，预防癌症除了从源头减少污染、改善环境、保障食品安全外，对个人来说，最重要的还是体检。建议35岁以上女性要做乳腺癌筛查；40岁以上人群要做胃镜检查；50岁以上人群要做便隐血或肠镜检查；长期吸烟者要做胸部CT检查等。