一例头痛病人的诊治过程
【一般资料】
女性,60岁,退休工人
【主诉】
突发头痛1周
【现病史】
患者1周前无明显诱因出现头痛，为双侧颞部胀痛，跳痛感，咳嗽可加重，程度较剧烈。伴头晕，活动后可诱发，偶有视物旋转，无恶心呕吐，无视物不清，无发热，无意识不清，头痛持续不缓解，为求进一步诊治来而来我院。急诊查头CT回报脑白质脱髓鞘改变，以头痛待查收入神经内科病房住院。病来睡眠不佳，饮食及二便正常。
【既往史】
高血压2年，未服药。否认其他疾病史，否认烟酒史。
【查体】
T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:160/90/mmhg。心肺腹部查体未见异常，神经系统查体：一般情况：神清语利，对答切题。颅神经：Ⅰ未查Ⅱ眼前1米可看清4号字，粗测视野正常。ⅢⅣⅥ眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，d=3.0mm，对光反射灵敏，RAPD（-），双眼各向活动充分，可见水平粗大眼震，左侧视时为著，无复视。Ⅴ角膜反射存在，面部针刺觉、触觉正常存在，咀嚼有力对称，张口下颌无偏斜，未引出下颌反射。Ⅶ额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，鼓腮有力，示齿口角不偏。Ⅷ双侧AC>BC，Weber居中。ⅨⅩ构音尚可，悬雍垂居中，双侧软腭抬举正常，双侧咽反射迟钝。Ⅺ双侧转颈、耸肩有力。Ⅻ伸舌居中，未见舌肌萎缩、纤颤。运动系统：肌容积：未见全身肌萎缩。肌力、肌张力：四肢肌张力不高，四肢肌力5级，轻瘫试验阴性。共济运动：轮替试验正常，双侧指鼻稳准，跟膝胫试验正常，Romberg征阴性。步态及姿势：步态正常，脚尖脚跟行走可，一字步行走可。反射：四肢腱反射对称引出，腹壁反射引出，双侧髌阵挛、踝阵挛（-）。病理反射：双侧掌颌反射、双侧Hoffmann征（-）。双侧Babinski征（-），左侧Charddock征可疑（＋）。感觉系统：四肢浅感觉、音叉振动觉、关节位置觉、复合觉正常。脑膜刺激征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。植物神经系统：皮肤未见干燥脱屑，划痕征正常，皮温不低
【辅助检查】
颈部血管彩超：颈部血管动脉硬化头颈部血管TCD：左侧大脑中动脉轻度狭窄血常规，血脂，血糖，甲状腺系列及肿瘤系列正常。心理测查提示患者轻度焦虑及抑郁。
【初步诊断】
头痛待查，血管紧张性头痛可能性大；高血压病2级高危
【诊断依据】
老年女性，主因头痛一周入院，既往有高血压史，未规律服药，近半年睡眠不佳。入院查体：内科及神经系统查体均未见异常。辅助检查头CT未见异常。心理测查提示轻度焦虑及抑郁。故考虑血管紧张性头痛可能性大。但也有不典型之处，该患为急性出现头痛，既往无反复发作头痛史。
【鉴别诊断】
1、脑膜炎：表现为头痛，恶心呕吐，伴发热，可有癫痫发作，查体多有精神行为改变，脑膜刺激征阳性，与本患不符。2.脑血管畸形：可导致患者反复头痛，动脉瘤破裂可造成蛛网膜下腔出血，完善头颈部血管CTA检查可明确。3.丛集性头痛：表现为单侧眼眶、眶上缘、颞叶的严重头痛，典型的持续时间为15~180分钟，发作间隔时间短，伴随有身体同侧的副交感神经症状，如流泪、结膜刺激感、流涕和上睑下垂。
【诊治经过】
入院后予控制血压，改善睡眠对症治疗，患者头痛缓解入院1周后，患者再次出现剧烈头痛发作，复查头CT回报蛛网膜下腔出血，头颈部血管CTA回报后交通动脉瘤，转脑外科手术治疗。
【临床诊断】
蛛网膜下腔出血；后交通动脉瘤；
【分析总结】
头痛是临床最常见的一种症状，头痛可能由原发性头痛综合征（头痛本身即为痛的成因）引起或继发于其它影响头、面、颈的疾病。该患者蛛网膜下腔出血早期表现并不典型，头痛程度不剧烈，头CT无出血改变，可能出血早期为小量渗血，少量血液被脑脊液稀释，所以头部影像并无出血表现。严重动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）发生前几天或几周，有些患者会发生突然严重头痛，我们称这种头痛为预警性或前哨性头痛。预警性头痛可能是由于动脉瘤小量或预警性血液漏出所致。预警性头痛可能是由于动脉瘤小量或预警性血液漏出所致。然而，判断严重SAH前是否发生过预警性头痛通常只能通过询问病史或者患者的回忆，尚无神经影像学的诊断方法。通过这个病例给我们的启示为对于不明原因头痛，应完善头颈部血管造影，腰穿检查明确头痛病因。
