“温病忌汗”论探究(全文)
中图分类号：R24 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0170-02
吴鞠通在《温病条辨》中不仅创立了三焦辨证的重要理论，严格区分了伤寒与温病的差异，而且在温病治疗上也匠心独运，其“温病忌汗”之说，体现在温病治疗中高度重视“养阴”、“护液”，强调祛邪必须避免伤及阴精，从而为确立养阴清热法治疗温热病奠定了理论基础。
1“温病忌汗”的立论依据
吴鞠通在《温病条辨》中确立了温病源于火的观点，充分认识到伤阴是温邪的特性，更是温病的基本病理变化之一，阴伤贯穿于温病发展的全过程。阴伤津损的程度与温病预后密切相关，故叶天士日：“留得一分津液，便有一分生机。”温病初起，邪在肺卫，发热同时往往有轻重不同之恶寒，若以为有表证而用辛温发汗法解之则适得其反，吴鞠通有云：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”其立论依据有三，[1]分述如下：
其一，吴鞠通认为温热病的温邪是火之气，与伤寒的水之气有根本的区别。温为阳邪，易于化热动血、伤阴耗液，用药一般喜凉润而恶辛温，温病的治疗始终应以救阴精为主，若以麻黄、桂枝等温经开表发汗剂，以热治热，不仅不能祛邪外解，反使邪热更炽而耗劫阴液，邪热未退，正气更衰。结合现代临床，对热性病、传染性肝病的治疗其理甚是，本因发热已显阴伤，邪热久羁不解，阴伤精损更著，即使有恶寒之表证，再盲目投以汗法，更伤阴液，何以能清解阳热之邪？所以吴鞠通说：“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？”
其二，伤寒与温病受邪途径不同，温邪受自口鼻，首先犯肺，肺居膈上，与心相依，同在上焦。肺病逆传，则为心包。用辛温发汗之剂将使邪势更盛，极易导致逆传，致神明内乱，出现谵语，如狂诸症，如果阴伤及阳，阴阳俱损，则内闭外脱，各种变局可以接踵而至，病势更危。正如吴鞠通所言：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必致神昏谵语。”所以温病祛邪当慎用汗法，否则难免产生病邪内陷生变的恶果。
其三，汗为心液，为五液之一，属于人体津液的一部分。误汗伤阳，心阳受损，致神明内乱，阳损及阴，阴阳俱伤，变生危局。且温热之邪尤易耗伤津液，治温病当时时顾护津液，不宜发泄更应滋养。故叶天士在《外感热病篇》曰：“津液不竭，其人必不死；其死者，亡津液也。”因而避免阴液受损，时刻护津保阴应贯彻到温病治疗的始终。
综观吴鞠通“温病忌汗”论三点依据，既符合传统中医理论，又切合临床实际，张仲景在《伤寒论》中亦己明言对阴血亏虚者忌汗。其实吴鞠通所谓“温病忌汗”是指不可用辛温发汗法，[2]如麻黄、桂枝之类，以免温散之品助热耗阴，并非指不可疏散表邪。吴氏所创银翘散，有疏风泄热之功，亦属汗剂范畴，但其性辛凉，与辛温解表法迥然不同。且吴氏在提出“温病忌汗”同时又指出，在某些特定情况下，辛温解表亦属可用之法，如湿温初起兼有风寒外搏者，可暂用辛温以解表寒，其治疗主以芳化，亦多属辛温之品，吴鞠通曰：“湿为阴邪，非温不解。”故在具体临证施治中，又不可太过教条，奉“温病忌汗”为圣条，当须参合个体体质差异、正气盛衰、地域、时令不同而灵活运用，应“慎汗而非禁汗”。非用不可时，选药组方应合理配伍，力避温开、苦燥伤阴之弊。
2“温病忌汗”与养阴清热法的应用
吴鞠通辨治温病不仅明确提出“温病忌汗”，更强调温病治疗原则以救阴精为主，在清解阳热之邪之际不忘顾护阴津，故而确立了养阴清热的基本大法，可谓因果相承。吴鞠通在治温病养阴法运用中，灵活多变、高深奥妙，其根据不同脏腑而创立了滋液润肠以养护胃阴的增液汤，治疗肺胃津伤的五汁饮、雪梨浆，治疗肝肾阴亏、虚风内动的大小定风珠等，还针对阴伤产生不同病状创造性地使用了一甲复脉汤养而涩之以防阴伤滑脱、用二甲复脉汤养而镇之以治阴虚阳亢、三甲复脉汤养而济之以治阴虚不能上济于心。对养阴清热法的应用，吴鞠通明确提出应根据温病三焦不同阶段而决定养阴、清热的主次，“在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪。”温病初期，上焦卫气分阶段，邪气实而阴液损伤不显，应以清邪为主；在温病之极期，中焦气分和营血阶段，热邪炽盛而阴伤己著，故要养阴与清热兼施；温病发展到后期下焦阶段，热势己衰且阴精大伤，尤以养阴为先，若邪热未尽则应清其余邪。
在养阴清热法的运用上，吴鞠通还特别重视温病三焦不同阶段的药物性味选择，病在上中焦时，邪热多伤肺胃之阴，用药多以甘寒、辛寒的芦根、麦冬、生地、沙参、梨皮等为主；热毒炽盛者用石膏、知母等苦寒清热；病入下焦及心包，邪热深入营血，心肾之阴耗伤，用药除甘寒、苦寒之外，还用咸寒之青蒿与鳖甲、酸寒之乌梅、白芍、黄连、黄柏等。临证具体应用时，更有清表生津法、泄热养阴法、清营益阴法、清心养阴法、育阴泻热法、滋阴透热法、滋阴泻火法、滋阴温阳清热法等之不同，吴鞠通把养阴清热法运用得可谓丰富多彩、淋漓尽致，为后学者提供了详实而宝贵的学术理论与临床经验，值得我们不断探究、发扬光大。
参考文献
[1] 孟澍江.温病学[M].第1版.上海科学技术出版社，1985：188.
[2] 杨进.吴鞠通的治学思想和《温病条辨》.2007・中国淮阴・纪念温病学家吴鞠通诞辰250周年高层学术论坛资料汇编：20―21.
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