认识血管前置 避免产科悲剧
由于胎盘形成异常，走行于羊膜和绒毛膜之间无脐带和胎盘组织保护的脐带血管，经过宫颈内口位于胎先露前方时，称为血管前置（vasa previa,VP）。
前置的胎儿血管无脐带及胎盘组织保护，临产后受胎先露部压迫可引起循环受阻导致胎儿窘迫；出现破裂，因足月胎儿血液循环量也仅为为80～100ml/kg，短时间内失血量达100ml就足以导致围产儿休克死亡。血管前置若产前未明确诊断，围产儿存活率仅为44～50%，故血管前置被称作为“产科悲剧（an obstetric tragedy）”；血管前置若产前明确诊断，则围产儿存活率为97～100%。产前超声检查是目前一线的诊断技术，“血管前置”是最重要的“超声诊断”，没有其他任何情形像血管前置这样，产前诊断与否紧密联系着围产儿的生与死。
发生率、高危因素及临床表现
血管前置发生率较低，在1/1275～1/5000之间。
脐带帆状附着（velamentous cord insertion,VCI）、胎盘形态异常（如副胎盘、双叶胎盘等）、低置胎盘、辅助生殖技术受孕妊娠、多胎妊娠等是高危因素。有研究发现，83%的血管前置病例具有以上一个或一个以上的高危因素。脐带帆状附着血管前置的发生率为1/50，辅助生殖技术受孕妊娠血管前置的发生率为1/202。胎儿畸形，如泌尿系异常、脊柱异常、单脐动脉等，被认为是血管前置发生的风险因素。
在产前超声尚未广泛应用之前，血管前置经典模式的临床表现包括：在胎膜破裂之后，胎儿血管在羊膜腔内破裂，胎儿失去窦性心律，孕妇阴道流血，阴道指诊触及搏动性血管；胎儿血管受压迫导致胎儿窘迫，胎儿出现各种形式的心动过缓。在胎膜破裂之前，胎儿血管在羊膜腔内也可能受到压迫或破裂，导致胎死宫内。
分型
Catanzarite等根据胎盘的形态，将血管前置分为两型：1型为单叶胎盘脐带帆状附着出现的血管前置；2型为多叶胎盘连接两个胎盘叶间的胎儿血管跨过宫颈内口导致的血管前置，常见于副胎盘、双叶胎盘。
图1 脐带帆状附着标本照片
图2 A图为1型血管前置模式图、B图为2型血管前置模式图
2019年日本学者Suekane等，描述了两例既不像1型也不像2型的血管前置病例。这两例病例胎盘形态正常皆为单叶胎盘，且脐带附着位置正常，一条或几条脐带血管的分支起始走行于胎盘表面，突然走行于胎盘之外，最后又回到胎盘表面，像抛出去的回旋镖飞行的轨迹。Suekane等建议，把这类特殊的血管前置，分类为第3型。
图3 3型血管前置胎盘标本照片，单叶胎盘脐带附着位置正常，黄色箭头指示似旋镖飞行轨迹的血管
图4 以上标本局部放大观察，黄色箭头指示似旋镖飞行轨迹血管
超声诊断
○诊断标准：任何胎儿血管距宫颈内口 < 2cm，即诊断成立。
○ 90% 的血管前置表现为低置胎盘 + 脐带帆状附着 (VCI)
○经阴道超声 + 彩色多普勒成像是显示胎儿血管的最好方式。
○频谱多普勒通过证实动脉脉率符合胎儿心率，从而确定为胎儿血管。
○常规评估脐带附着情况、胎盘形态以及位置。
○如果低置胎盘或脐带附着位置异常，或具有其他高危因素，使用经阴道超声+CDFI探查。
Gianopoulos等1987年首先报告超声诊断中期妊娠血管前置病例。尽管近期有学者报道，在孕9周超声就可预判血管前置高风险，但一般要在孕10～11周，超声才能可靠判断脐带附着位置以及胎盘形态是否异常，是单叶还是多叶。早期妊娠和晚期妊娠超声评估血管前置临床获益有限，超声诊断血管前置的最佳孕周为18周～26周。
血管前置的二维声像表现为：宫颈内口上方见纵切呈平行线样、横切呈圆环样管状结构；彩色多普勒可显示管状结构内血流信号，确定为血管；频谱多普勒显示动脉或静脉血流频谱，进而证实为胎儿血管。四维时间空间关联成像技术（4D-STIC）可应用于诊断血管前置。
关于血管前置诊断，胎儿血管距宫颈内口距离的界值问题，仍有争议，多个有关指南以< 2cm为界值作为血管前置诊断标准。有不同观点则认为，宫颈内口上方半径5cm范围以内出现胎儿血管，为血管前置诊断标准，2cm以远定为胎儿血管破裂低风险标准，无高质量询证证据支持。
在一般人群中血管前置发生率低，考虑到卫生经济学成本原因，目前相关指南不建议，超声针对性筛查血管前置为强制性内容。广泛采用的筛查策略是，超声检查首先评估脐带附着情况，胎盘形态是否异常，胎盘位置是否异常；对脐带附着异常（如脐带帆状附着、边缘性附着）、胎盘形态异常（如副胎盘、双叶或多叶胎盘）、胎盘位置异常（低置胎盘）、以及辅助生殖技术受孕妊娠、多胎妊娠等具有一个或一个以上高危因素的孕妇，进行血管前置针对性筛查，强调采用经阴道超声检查方式进行。
需注意的是，形成血管前置的胎儿血管可以是动脉也可以是静脉。频谱多普勒通过动脉脉率的测量，符合胎儿心率即确定该血管为胎儿血管，而非母体血管；胎儿静脉与母体静脉，多普勒频谱特征无差异，但通过追踪该静脉进入胎盘即可确认为胎儿静脉。前置的胎儿血管穿行于胎膜间，声像上无厚实的包裹组织回声，可与脐带或宫颈母体血管相鉴别。
图5 二维灰阶图示穿行于宫颈内口平行线管状结构
图6 CDFI显示上图管状结构内血流信号，频谱多普勒探查到动脉血流频谱信号
图7 中期妊娠低置胎盘 + 脐带帆状附着，血管前置声像图
图8 晚期妊娠血管前置声像图
宫颈管长度的测量与临床管理
血管前置孕妇有致命的早产风险，宫颈管长度（CL）的超声测量可用于早产风险预测和临床管理。产前明确诊断的血管前置孕妇应在具备母儿抢救条件的医疗机构待产。中期妊娠明确诊断的血管前置孕妇，自26～32周行宫颈管长度系列超声监测，若CL稳定保持在25mm以上无早产先兆，可门诊随访；28～30周住院观察，28～32周糖皮质激素促胎肺成熟，34～36周择期剖宫产终止妊娠。若CL在25mm以下，CL进行性缩短，出现阴道流血胎膜早破，则需行紧急剖宫产终止妊娠。
写在后面
血管前置若产前未明确诊断，围产儿存活率仅为44～50%，血管前置若产前明确诊断，则围产儿存活率为97～100%。可以说产前诊断与否，是血管前置成产科悲剧抑或喜剧的分水岭。
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