国医大师郭子光辨治咳嗽经验
咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状,常以咳嗽、咳痰为主要表现,可见于急慢性支气管炎、咽炎、支气管哮喘、肺结核、肺气肿和肺癌等疾病。咳嗽发病率高,若 失治误治,则成痼疾,严重影响患者生活质量。首届国医大师郭子光教授对咳嗽的辨治认识独特,疗效卓著,总结如下。
咳嗽先治外感
郭老认为,咳嗽一证,由外感所致者十之八九,而 纯粹内伤咳嗽则较少,新病自不待言。久咳也多以内 伤夹外感的形式出现,“凡有外感先治外感”是郭老的 一贯主张。外感六淫之邪皆能致咳,常表现为咽痒即咳,咳嗽痒止。以感受风邪、风热、风燥、风寒为多。
感受风邪以咽痒而咳,口中和为特征,常选用蝉蜕、防风、僵蚕、桔梗等疏散风邪。
感受风热以咽痒而痛、咳嗽为特征,常用治风药配合射干、板蓝根、虎杖等清利咽喉; 如果咽痒向喉骨下延,提示外邪有向气管蔓延趋势,可再配金银 花、连翘、鱼腥草等。
感受风燥以咽痒而干、咳嗽为特征,常用治风药配合玄参、青果等清润咽喉。
感受风寒如果咽痒而咳,咽不红、苔润口和者,多属风寒,须发散风寒,必要时加用干姜、细辛、五味子温散止咳。
治疗咽痒咳嗽,外邪未尽,不宜过早使用苦寒药物,苦易化燥、寒致气涩,对肺气宣畅不利。但若咽痒咳嗽不止,无痰或少痰,影响休息,可酌情在辨证方药中适当加入罂粟壳 10 ~ 15g止咳。
治咳宣肺机理肺的宣发肃降,是维持呼吸功能的一个重要作用,若肺失宣通,往往导致肺气闭郁,轻则可见咳嗽、呼气不利、胸闷、气紧,重则咳喘并作。因此,临床上凡见有肺气闭郁之象者,应注意宣肺一法的运用。闭郁之浊气不出,则天地之清气不入,只有肺得宣发,则肃降自行。
治咳宣肺药物 ①麻黄:宣肺之品首推麻黄,凡咳嗽伴胸闷、气紧或喘,或肺上听到哮鸣音而又无高 血压,皆可随症加入或选用麻黄制剂。若血压偏高者, 则不用之,而选用地龙。②细辛、五味子、葶苈子: 若肺气闭郁较甚,尚可加细辛、五味子、葶苈子等。
治咳宣肺注意事项宣肺一法,用于咳嗽伴肺气闭郁的患者可获良效; 而咳嗽不伴有肺气闭郁之象的患者,则应注意保护肺气的宣发肃降功能,这样可缩 短咳嗽的病程; 另外,不宜过早使用收敛止咳药物,以免妨碍肺气宣发,导致邪气恋卫入肺,久稽不去,引起久咳。
咳嗽先治痰
痰触气管则咳、则喘,同时痰液潴留,郁久化热,又易耗气伤阴,加重咳嗽,故治咳要治痰。临床上,干咳无痰,顿咳不止,影响休息者,才以止咳为主,凡因痰致咳,痰出咳止者,则须治痰为主。郭老认为,治痰有以下几大要点:
治痰要治因应分寒痰、热痰、湿痰、燥痰等进 行辨治。①寒痰: 痰色白、清稀、易咳、无腥臭。常用半 夏、干姜、陈皮等治之。②热痰: 痰色黄、黏稠、难咳、腥臭。常用浙贝、瓜蒌壳、天竺黄、竹沥等治之。③湿痰: 痰稀量多,滑而易出。常用半夏、苍术、茯苓等治之。④燥痰: 痰少难咳,涩而难出。燥痰又当细辨虚实,实者咳声洪亮,燥热伤肺者多,宜天花粉、瓜蒌皮、沙参、 麦冬等; 虚者肺气虚衰,无力排痰,此时宜适当益气,如肺气肿、肺心病患者,则可选用《伤寒总病论》的顺阴阳五味子汤(人参、麦冬、五味子、麻黄、生姜、大枣、杏仁、陈皮) ,以扶正治痰。另外,胆南星、僵蚕治风痰,白附子善搜络中之风痰;白芥子善搜脂膜之痰; 痰经久难消,顽固不化,可酌加海浮石、蛤粉等消之。
治痰先降气 ①治痰降气机理: 气顺则痰降。气有余便是火,火之盛为炎,炎则生痰,故痰字从炎。降气就是降火,降火就是消炎,炎消则痰去。②治痰降气药物: 常用陈皮、枳壳、桔梗等。另外,若患者咳声不扬、痰黏涩难出,这是肺气闭郁所致,治疗上则当宣畅胸胁气机为主,可选用小柴胡汤加降香、延胡索、枳壳等。
治痰要治瘀久咳患者,损伤肺络,易致瘀滞,血行不畅,影响津液的输布,也容易生痰。此时兼治其瘀,血活则痰行,则顽痰易消,可用桃仁、矮地茶、虎杖等。
总之,治痰之药,各有专长,当随证选择。痰郁日久,必兼气郁、血瘀,故治痰不忘治气、活血,气顺则痰降,血活则痰行,方为治痰之高招。
久咳需治络
久咳治络机理 人体津液的正常流通,有赖于肺之治节功能,咳嗽则肺气不利,易致津停为痰,血滞为瘀,久之痰瘀互结于肺络之中,而往往又成为外邪的伏藏之所,使邪与痰瘀纠结入络,导致咳引胸痛或胁 痛,甚则顿咳、痉咳。
久咳入络辨治 ①咳引胸痛或胁痛: 可用降气祛痰之品,如杏仁、枇杷叶、旋覆花、冬瓜仁、薏苡仁等配合桃仁、茜草等理络止咳; ②频咳、痉咳: 须用虫类通 络之品,选全蝎、僵蚕、地龙三味,加入辨证方药,搜剔 络脉,常收速效。在使用这三味药时要注意两点: 一是三药有协同之功,宜同用; 二是全蝎性燥,个别病人服后常有咽干口燥之感,此时可停用或配以石膏、麦冬之类。
效验方药
止咳方
方药组成及用法粟壳 15g,五味子 15g,杏仁 15g,川贝 10g,甘草 10g。研末制成散剂,每次用 5 ~ 10g 调开水冲服或加入主方同煎。用于干咳无痰、频 咳不止,影响休息者。
组方思路:粟壳敛肺止咳,五味子敛肺滋肾、 益气生津,杏仁止咳平喘、润肠通便,川贝清热化痰、润肺止咳,甘草补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、调和诸 药。全方止咳功效体现在以下几方面: 祛邪则清热化 痰止咳( 川贝、甘草) ; 扶正则敛肺、润肺、益肺、滋肾、 健脾、益气止咳( 粟壳、五味子、川贝、甘草) ; 且“肺与 大肠相表里”,腑气通、大便畅则肺气降,肺气降则咳 自止(杏仁) 。
肺部感染方
方药组成苇茎30g,薏苡仁30g,桃仁15g,冬瓜仁15g,瓜蒌壳20g,法半夏15g,黄芩20g,桔梗12g,鱼腥30g,白花蛇舌草30g。
组方思路 蜀人嗜辛辣,外感久咳病证多从热化,常表现为痰热结滞之“结胸”或属“肺痈”范围,不论脉症如何,一律从痰热论治,概以本方每日 1 剂治之。《伤寒论》中说:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”本条重在脉浮滑,浮主在上,滑则主痰主热,痰热结于胸膈之上,以小陷胸汤主之。仲景书中凡言“主之”意味着首选之义。《金匮要略》附方: “《千金》苇茎汤,治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。”本条重在咳有微热,烦满( 胸中满闷) ,其方实是仲景原方,不论是否为肺痈均可用之。小陷 胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实(全瓜蒌) 组成,鉴于黄芩更擅清肺火及上焦之实热,乃用其替换黄连,而瓜蒌壳长 于清肺化痰、利气宽胸,故用之替换瓜蒌实。《千金》苇茎汤由苇茎( 与芦根同性)、薏苡仁、桃仁、瓜瓣( 冬 瓜仁) 组成。两方组合加味并在临床长期观察调整,就形成了现在的肺部感染方。桔梗宣肺、利咽、祛痰排 脓,鱼腥草清热解毒,消痈排脓,白花蛇舌草清热解毒,消痈散结,加之则宣肺气,清痰热力量倍增。该方治疗凡属痰热壅滞之气管、肺部感染( 如急、 慢性支气管炎,支气管扩张,肺下部感染等)均可取得较满意的疗效。有的肺下部感染,由于在肺之下部,病人咳嗽、吐痰等症状不显,体温、血象不高,多为混合感染,抗生素往往效果不佳,只要 X 线照片等检查诊断为肺下部感染,即可按“结胸”、“肺痈”用肺部感染方加减治疗而奏效。
加减 ①若身热、恶寒,表未尽解者,酌加柴胡、防风之类。②胸紧气喘者,酌加麻黄、苏子之类。如有冠心病、高血压者忌用麻黄,改用薤白替代。③痰黏稠不易咳出者,酌加浙贝母、竺黄、桔梗之类。
顿挫喘咳方
方药组成全蝎(水洗、同煎) 10g,僵蚕15g, 地龙15g,麻黄10g,杏仁10g,炒白果15g,防风15g,蝉蜕15g,瓜蒌壳15g,法半夏15g,薤白20g,甘草10g。
组方思路 在临床上咳嗽的同时常见或喘或哮,病机上有共同之处,上述药方对于止咳平喘有顿挫之功,因此郭老称为顿挫喘咳方。适于咳喘并作、喘息型慢性支气管炎发作期、风痰之痉咳等。古人认定哮喘多是膈有胶固宿痰、外有非时之感而动壅滞之气所致。此类疾病多已病久入络,非虫类搜剔难除络道久 留之无形宿痰瘀滞,故以全蝎、僵蚕、地龙三虫药协力祛之。方中枳壳、法半夏、甘草除肺中有形之浊痰而缓咳,配以麻黄、防风、蝉蜕辛散外感非时之风寒,杏仁、 白果、薤白降其壅滞之逆气,表里同治,标本兼施,共收 顿挫之效。郭老发现,全蝎、僵蚕、地龙三虫药似有协同之功。因有些病例只用僵蚕、地龙加大剂量,或只用全蝎,虽也有效,但不速捷,多难起顿挫效果。所以,治疗喘咳 重者,在使用上方时强调三虫合用,而一般喘咳则酌情使用三虫。
加减 ①若浊痰郁久化热,形成痰热壅滞者,酌加黄芩、石膏、鱼腥草之类。②若素有高血压、冠心 病心绞痛者,去麻黄。③寒痰之喘咳,则用小青龙汤合上方加减。
三阴固本方
方药组成及用法蛤蚧2对(去眼珠) ,冬虫夏草20 ~ 40g,煅紫石英 60g,紫皮胡桃60g,上等沉香30g,川贝母30g,五味子50g,山茱萸50g,枸杞子50g,白术50g,巴戟天50g,熟地黄50g,甜杏仁50g,茯苓50g,炒白果仁50g,京半夏50g,人参50g,黄芪100g,桑白皮100g,山药100g,炙甘草40g。阳虚甚加肉桂40g,熟附片30g,共研极细,炼蜜为丸,每日 3 次,每次服含生药8 ~ 10g的丸药。上药一料为40天量。也可在易发季节之前服 2 个疗程,每个疗程 20 天,疗程间休息3 ~ 5天。
组方思路郭老认为,咳喘之病反复发作,它的病机本质为肺脾肾三脏交亏,肺虚则卫外不固,易自汗、易外感,肃降失权; 脾虚则运化失司,为生痰之源, 痰阻气道则喘,痰触肺管则咳;甚至肾虚则纳气失司,短气不续。三脏交亏,每况愈下,水液的输布与化行受阻,最后以浊水停聚,瘀血阻滞,阳气格拒或气阴脱竭、升降息、出入废为终局。因此,咳喘急性发作时,当治标为主,即治痰、治咳、治喘,一旦缓解,就应扶正固本,三脏同治,以达到控制或减轻复发,终止或延缓其病情的发展为目标。
三阴固本方用于该类疾病缓解期、间歇期,从本图治,有“治未病之意”。这类疾病其病机本质是阳虚。古谓“春夏养阳”,顺天时阳气焕发而养阳最有效。故可作冬病夏治之方,进行预防性治疗。