子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家共识（2021年版）

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(11)：1133-1138

DOI：10.19538/j.fk2021110112

【引用本文】中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会（学组）.子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家共识（2021年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(11)：1133-1138.

作者：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会（学组）

通讯作者：张国楠，电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院，四川 成都 610041，电子信箱：[e-mail]；向阳，中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，电子信箱 ：[e-mail]；狄文，上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127，电子信箱：[e-mail]

指导专家：郎景和（中国医学科学院北京协和医院）；孔北华（山东大学齐鲁医院）；谢幸（浙江大学医学院附属妇产科医院）

执笔专家：张国楠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；王登凤（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；李斌（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院）；王玉东（上海交通大学附属国际和平妇幼保健院）；孟元光（解放军总医院妇产医学部）；石宇（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）

参与本共识制定与讨论专家（按姓氏拼音顺序）：蔡红兵（武汉大学中南医院）；蔡云朗（东南大学附属中大医院）；曹冬焱（中国医学科学院北京协和医院）；陈飞（中国医学科学院北京协和医院）；陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；程文俊（南京医科大学附属第一医院/江苏省人民医院）；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；冯炜炜（上海交通大学附属瑞金医院）；高雨农（北京大学肿瘤医院）；郭红燕（北京大学第三医院）；哈春芳（宁夏医科大学总医院）；纪妹（郑州大学第一附属医院）；康山（河北医科大学第四医院/河北省肿瘤医院）；孔北华（山东大学齐鲁医院）；郎景和（中国医学科学院北京协和医院）；李斌（中国医学科学院肿瘤医院）；李俊东（中山大学附属肿瘤医院）；李小平（北京大学人民医院）；梁志清（陆军军医大学第一附属医院）；林安（福建省肿瘤医院）；刘崇东（首都医科大学北京朝阳医院）；刘洋（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；吕卫国（浙江大学医学院附属妇产科医院）；马晓欣（中国医科大学附属盛）；孟元光（解放军总医院妇产医学部）；曲海波（四川大学华西第二医院），曲芃芃（天津市中心妇产科医院）；生秀杰（广州医科大学附属第三医院）；石宇（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；宋坤（山东大学齐鲁医院）；宋磊（解放军总医院妇产医学部）；汪辉（浙江大学医学院附属妇产科医院）；王丹波（辽宁省肿瘤医院）；王登凤（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；王国庆（陕西省肿瘤医院）；王世军（首都医科大学宣武医院）；王玉东（上海交通大学附属国际和平妇幼保健院）；王泽华（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；谢幸（浙江大学医学院附属妇产科医院）；熊光武（北京大学国际医院）；杨宏英（昆明医科大学附属三院/云南省肿瘤医院）；杨隽钧（中国医学科学院北京协和医院）；杨英捷（贵州医科大学附属肿瘤医院/贵州省肿瘤医院）；张国楠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；张燕（武汉大学人民医院）；赵卫东（中国科技大学附属第一医院）

秘书：王登凤（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；张杰（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）

在我国，子宫颈癌是发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤。绝大部分子宫颈癌的发生与高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染相关，但也有少数与HPV感染无关，主要是部分子宫颈腺癌。因此，国际子宫颈腺癌标准和分类（International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification，IECC）将子宫颈腺癌分为HPV相关型和非HPV相关型2大类［1-2］。随着HPV疫苗（一级预防）和子宫颈癌筛查（二级预防）的普及，HPV相关型子宫颈癌的发生率势必会大幅度降低，非HPV相关型子宫颈癌的比例将逐渐升高［3］，而后者有着独特的流行病学、临床与病理学和分子遗传学特征，恶性程度高、预后差，且易漏诊、误诊，其危害不容忽视，须引起重视。

子宫颈胃型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcinoma，G-EAC）是非HPV相关型子宫颈腺癌中最常见的类型［4］，也是仅次于普通型子宫颈腺癌（usual-type endocervical adenocarcinomas，UEA）的第2种常见的子宫颈原发腺癌，是一种具有胃型分化的黏液腺癌，有着类似幽门腺上皮的形态学特征。G-EAC发生与高危型HPV感染无关，临床表现极不典型，病灶隐匿致取材困难，筛查及活检阳性率低，加之病理学形态特征与良性病变相似，而生物学特性却呈高度恶性行为，给确诊带来了极大挑战，术前诊断率低，易被漏诊、误诊，从而延误治疗，严重影响患者预后［5］。因此，非常有必要组织国内专家，制定G-EAC临床诊治的中国专家共识以指导临床工作。

1  G-EAC命名演变与前驱病变

1.1    命名演变    早在1870年，德国妇科病理学家vov Gusserow首次报道了1种镜下含有黏液且分化好的腺体在子宫颈间质呈浸润性生长的特殊子宫颈肿瘤，将其命名为子宫颈恶性腺瘤（adenoma malignum，AM），后来在临床与病理学的广泛使用中发现对这一病变的本质并不十分清楚，致使很多子宫颈良性腺性疾病被误诊为AM。McKelvey和Goodlin在1963年首次报道了AM的侵袭性生物学行为特点。而在1975年，Silverberg和Hurt首次提出了微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA）这一术语。1983年，Kaku和Enjoji提出AM本质上是一种分化良好的子宫颈腺癌。1989 年，Gilks等［6］在对26例患者的临床病理和免疫组化特征分析后，将AM正式命名为MDA，也就是说，AM与MDA其实是同义词。2007年，日本学者Kojima等［7］正式提出了子宫颈胃型腺癌这一病理学专业术语，并且认为MDA是其分化谱系中的高分化形式。2014年《WHO女性生殖器官肿瘤分类（第4版）》中［8］G-EAC取代了既往的子宫颈MDA作为子宫颈黏液腺癌的一种特殊类型，也是预后最差的1种类型。2020年9月发布的《WHO女性生殖器官肿瘤分类（第5版）》中继续沿用G-EAC［9］。

G-EAC的发生率具有明显的地域分布差异，在欧美国家子宫颈腺癌中占比约为10%［1］，我国占比约16%［10］，而在日本占比高达25%［2］。

1.2    前驱病变    G-EAC的发生与高危型HPV感染无关。IECC采用先进的细胞学RNAscope诊断系统进行HPV原位杂交检测，RNAscope探针涵盖了针对E6、E7mRNA的18种高危型HPV亚型，只要在肿瘤细胞的细胞核或细胞质中检测出阳性信号则判读为HPV阳性，该方法检测的所有G-EAC均为HPV阴性［1］。前驱病变对于癌症预防和早期发现至关重要。G-EAC的前驱病变包括叶状子宫颈腺体增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH）、非典型LEGH、子宫颈胃型原位腺癌，后两者存在共同的遗传学特征，如1p缺失、3q获得。此外，G-EAC也与黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）密切相关［11-12］。G-EAC患者中约10%合并有PJS，可能与STK11基因突变有关［13］。PJS是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为皮肤、黏膜的黑色素沉着以及多发的消化道错构瘤性息肉，其发生恶性肿瘤的风险明显高于普通人群，易合并多器官、多系统的肿瘤是PJS的重要特点［13］。与PJS相关的女性生殖道肿瘤包括卵巢黏液性肿瘤、G-EAC、卵巢环状小管性索肿瘤、子宫内膜癌等［13-14］。

专家共识推荐：须重视G-EAC的前驱病变管理，存在PJS者自18岁开始每年行妇科检查、妇科超声检查和子宫颈脱落细胞学检查（有性生活史者）［14］；G-EAC者可能合并PJS，建议行相关分子生物学指标检测及遗传咨询。

2  病理学特征

G-EAC侵袭性强，形态学变异谱较广。很多G-EAC在镜下的形态学特征颇具“良性”形态，易被误诊为良性病变。因此，常需结合免疫组化检测等技术来帮助诊断。

2.1    巨检特征    子宫颈肥大、光滑，可呈“桶状”子宫颈，也可仅表现为外生型肿物，如菜花状、质硬结节状等。切面呈黄色或灰白色，典型病例切面呈蜂窝状改变，密布大小不等富含黏液的多个囊泡，直径0.5～1.0cm［5］。肿物可向下累及阴道壁，向上累及子宫体。

2.2    形态学特征    G-EAC的异质性致使其病理形态学多样化，多呈腺管样排列。G-EAC形态学最显著的特征是2007年Kojima等［7］提出的：肿瘤细胞边界清楚，胞质呈丰富的黏液性，透亮或淡嗜酸性。分化好的G-EAC，腺体可与正常或良性子宫颈腺体高度类似，而几乎无任何显著的细胞或结构异型性。但是单纯的高分化G-EAC（MDA）非常罕见，多数G-EAC中都同时存在该疾病谱的各种组织学形态［7］。分化差的G-EAC，细胞异型性明显，细胞核呈空泡状，核膜增厚，可见小核仁。IECC 将G-EAC定义为肿瘤细胞具有丰富的透明、泡沫状或淡嗜酸性的胞质，总体上，细胞核浆比例低，肿瘤细胞杂乱无章地分布于腺体的基底部。不伴有或具有有限的 HPV 相关性腺癌的组织学特征（胞质顶端出现核分裂象和凋亡小体）。有时可以见到杯状细胞分化和神经内分泌样嗜酸性颗粒状胞质。2019年，Pirog等［15］将G-EAC的病理学特征描述进行了扩展：可表现为由较小的、立方状的细胞或扁平的细胞构成的腺体，呈乳头状生长，杯状细胞夹杂其中，出现浓稠嗜酸性，明显的泡沫状胞质为特征；胃型分化的腺体呈单管状，分布于间质；腺体大小不等，腺腔成角或扩张状；腺体的细胞具备上述Kojima的3条标准，细胞核有轻-中度的异型性，可出现小核仁，病理性核分裂象和坏死较少；周围的间质呈不同程度的促纤维间质反应。尽管如此，某些高分化的G-EAC在子宫颈活检标本中，仍难以与正常子宫颈腺体鉴别（细胞异型性较小，且活检标本中无法评估深部浸润这一特征性指标），这也是导致漏诊的主要原因。总的来说，G-EAC形态学谱系变化较广，可从异型性极小的高分化G-EAC（MDA）到重度异型性的G-EAC。

G-EAC常见明显的肿瘤局部浸润，包括累及子宫体、子宫颈管全周、深肌层甚至达浆膜层、宫旁以及淋巴脉管间隙受侵（lymph-vascular space invasion，LVSI）、嗜神经侵袭（perineural invasion，PNI）等［5］。

专家共识推荐：形态学是诊断G-EAC的基础，G-EAC的形态学特征为肿瘤细胞具有大量透明、泡沫状或淡嗜酸性胞质，清晰的细胞边界；一般核浆比低，细胞核不规则分布于腺体基底部。HPV相关型腺癌的特征缺失或极少。当子宫颈增生腺体侵犯子宫颈深度超过正常腺体深度8mm以上时，或在淋巴管、血管、神经周围伴有异常腺体成分时，要警惕G-EAC的可能［16］，病理医师应及时与临床医师沟通，进一步详细了解病情，并适当联合免疫组化检测等帮助鉴别诊断，最大限度地避免漏诊和误诊。即使是高分化的G-EAC，也具有明显的侵袭性生物学行为，目前不建议对G-EAC进行肿瘤组织学分级。

2.3    免疫组化特征    （1）MUC6和HIK1083是经典的胃型黏液的免疫标志物［7，17］，可用于G-EAC及其谱系病变的诊断。其中，MUC6阳性率较高，但特异度较低，亦可见于原发于其他部位的腺癌；HIK083的特异度较高，可识别胃幽门腺黏蛋白，两者联合检测的准确性更高。（2）p16在UEA中多为弥漫强阳性，而在G-EAC中一般呈阴性或局灶阳性。但约有8.5%的患者可表现为p16弥漫强阳性［2，15，18-20］，类似于HPV相关型腺癌。因此，不能单纯依赖 p16 免疫组织化学染色结果来评估子宫颈腺癌的 HPV 感染状态，需要结合病理形态学以及 HPV 检测（必要时联合HPV RNAScope）结果分析。（3）约50%的患者出现p53突变型表达［21］。（4）雌、孕激素受体（ER、PR）、配对核基因2蛋白（PAX2）多为阴性。（5）CK7、CA125、CA19-9、HNF1β、CA Ⅸ、CDX2、CK20、PAX8和CEA多呈局灶阳性、或弥漫阳性，其中PAX8 68%～80%阳性，可鉴别原发于胰胆管的肿瘤［22］。（6）Ki67增殖指数偏低，通常＜ 40%。（7）PAS染色显示粉染黏液，也有一定辅助评估价值。G-EAC的免疫表型复杂、多变，病理诊断时需要结合形态学综合判断。

专家共识推荐：免疫组化染色是诊断该病的重要辅助手段，联合使用MUC-6、HIK083、p16、p53、ER、PR、CDX2、CK20、PAX8等免疫组化指标有助于诊断与鉴别诊断；必要时可行HPV RNAscope检测，UEA一般为HPV阳性，而G-EAC为HPV阴性［1］。

2.4    分子遗传学特征    研究显示，G-EAC具有与胃癌、胰胆管癌类似的形态学特征，提示了其可能与这两者具有相似的遗传学特征。有研究对21例G-EAC患者采用二代测序的方法检测了94个癌症相关基因，共检测出54个非同义体系突变，最常见的突变基因是TP53，其次有STK11、HLA-B、PTPRS、FGFR4、GNAS、BRCA2等，这些突变基因主要是细胞周期相关，参与信号转导、DNA损伤修复、上皮细胞间质转型（epithelial-mesenchymal transition，EMT）等［4］。胃肠腺癌与G-EAC的基因特征相似，TP53也是常见的突变基因（约50%），并且也有KMT2D、ERBB3和RNF43突变，这些相似的遗传特征可能是了解G-EAC独特之处的线索。但胰胆管癌的常见突变基因如KRAS、SMAD4、CDKN2，在 G-EAC中较少发生突变，这表明胰胆管癌与G-EAC虽在组织学上相似，在遗传学上却截然不同。而较常见EMT相关基因的突变提示，EMT相关通路可能在肿瘤的扩散和耐药的发生中发挥了一定作用。

3  临床特征

G-EAC的发病中位年龄为49岁（37～84岁），确诊时绝大多数患者处于进展期（Ⅱ～Ⅳ期），易发生远处转移，如淋巴结、卵巢、盆腹腔其他器官、腹膜播散等［23-24］，卵巢是最常发生转移的器官［5］。

3.1    症状不典型    G-EAC症状较为多样性，且不典型。常见阴道黏液样或水样流液、盆腹腔包块等，少数以腹部不适、下腹痛为首发症状。而一般子宫颈癌的常见症状，如接触性阴道流血、阴道不规则流血相对少见。晚期患者除贫血、恶病质表现以外，根据病变累及的范围不同可出现相应的继发症状。当发生卵巢转移病变时，临床可表现为腹胀、盆腔包块、腹水等卵巢癌表现而易被误诊。

3.2    体征非特异    早期G-EAC常无子宫颈癌的特异性体征，子宫颈外口多呈光滑或糜烂状，子宫颈肥大，病灶多位于子宫颈管中上部，形成所谓的“桶状”子宫颈，而无肉眼可见的外生性病灶［3，5，15-16，24］。少数患者子宫颈可为菜花状或质硬结节状外观［5］。发生卵巢及盆腹腔转移者，可有盆腹腔肿块的体征，且肿块多呈囊性或囊实性，酷似卵巢癌的体征［5］。

专家共识推荐：G-EAC临床表现不典型，主要症状为阴道流液；子宫颈外观肥大、光滑多见，病变常隐匿于子宫颈管中。常发生卵巢转移，出现与卵巢癌相似的临床表现。因此，对表现为阴道流液或伴有盆腔包块的患者，应警惕G-EAC的可能。

4  诊断与鉴别诊断

4.1    诊断    G-EAC以病理学诊断为确诊依据，必要时需结合免疫组化检测，对该病的诊断与鉴别诊断具有一定作用。

G-EAC易被误诊，据报道误诊率可高达34%，分析可能与以下原因有关：（1）缺乏典型的临床表现，阴道流液为其最常见的症状，容易误诊为一般炎症性疾病。（2）筛查时高危型HPV检测为阴性。（3）早期患者的子宫颈外观多正常，病灶隐藏于子宫颈管中上部，常规筛查取材不准或困难，加之该病细胞学呈轻微异型性改变以及对其认识不足等，导致子宫颈脱落细胞学检查和子宫颈活检的阳性率都较低。（4）由于高危型HPV检测为阴性，子宫颈细胞学异常者也少，患者需行阴道镜检查和（或）子宫颈活检的概率相对较低。（5）组织形态学特征看似温和，异型性不明显，病理诊断难以与良性疾病区分［3］。由此可见，常规的子宫颈癌筛查方法与策略已不能满足对该病的临床诊断需求，致使G-EAC的术前诊断率低，临床医师和病理医师都应进一步加强对该病的认识与警惕性，有助于减少漏诊、误诊，提高诊断的准确率。

需要特别注意的是：（1）在临床对子宫颈癌的筛查中，对有长期阴道流液的患者应给予高度重视，因为G-EAC患者的高危型HPV检测通常为阴性，常规的子宫颈脱落细胞学检查阳性率低，仅约28%［5］，此种情况下，患者转诊阴道镜检查的概率极低，即使转诊阴道镜检查、子宫颈活检的诊断率一般也较低，为30%～40%，而多点多次活检、诊断性刮宫、子宫颈锥形切除术也仅可将诊断率提升至50%左右［5，25］。（2）G-EAC可有肿瘤标志物的升高，约1/2以上的G-EAC患者存在血清糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9升高、约1/3有血清CA125升高，而CA125的升高多提示存在盆腹腔转移［5，26］。（3）影像学检查方面，盆腔MRI具有一定的诊断特异性，可以帮助鉴别如LEGH、G-EAC等胃型黏液性病变与子宫颈腺囊肿（纳氏囊肿）等非胃型黏液性病变。胃型黏液性病变的MRI特征：病灶通常位于子宫颈管中上段，可表现出特异性的“宇宙征”（cosmos pattern），即中央为较小的囊性或实性病灶，周围包绕着较大的囊肿，尤其是T1WI序列上呈低信号，T2WI序列上呈高信号时［27-28］。

女性生殖道2个及以上的部位同时存在黏液性病变，称之为生殖道同期发生的黏液上皮化生与肿瘤（synchronous mucinous metlasia and neoplasia of the female genital tract，SMMN-FGT），此病变具有胃型分化的特点［29-30］。故当存在子宫颈胃型黏液性病变时，应警惕SMMN-FGT的可能，注意排查其他部位，如进一步行盆腹腔影像学检查，必要时行诊断性刮宫，但有时难以鉴别SMMN-FGT与转移性病变［16］。

4.2    鉴别诊断    G-EAC应注意与以下情况鉴别：（1）正常子宫颈：腺体呈分支状，可因受炎症等刺激而出现相应变化，但并不会有G-EAC的胃型分化特征和小叶状结构。（2）子宫颈良性腺性病变：可出现胃型分化的腺体，但不会有细胞核异型性及核分裂。（3）胃型原位腺癌：无间质浸润。（4）UEA：多伴有高危型HPV感染，肿瘤细胞的核异型性通常会更加明显，并且不会出现胃型分化的腺体。因此，p16、PAS染色、HIKl083及HPV RNAscope将有助于鉴别诊断。（5）转移性腺癌：通常会有原发肿瘤相应的症状和体征，并且缺乏胃型分化的特征，形态学特征与原发部位肿瘤相似，需借助免疫组化加以鉴别。G-EAC可表现为高分化黏液性腺癌，因此，其组织形态学上常类似于胃肠道或卵巢、子宫内膜来源的高分化黏液腺癌。联合PAX8有助于G-EAC的诊断，胃肠道肿瘤的PAX8常呈阴性，而女性生殖系统来源的肿瘤常为弥漫阳性，但米勒管来源的低分化腺癌可出现PAX8减弱，甚至失表达的情况。因此，当PAX8阴性时，有必要根据患者具体情况，进一步检查寻找肿瘤原发部位，如胃肠道、胰胆管等。

专家共识推荐：病理学是诊断G-EAC的金标准。临床诊断时应聚焦子宫颈活检取材时机与准确性的把握。对于子宫颈肥大和（或）“桶状”子宫颈且伴有阴道流液、阴道不规则流血者，或伴有阴道流液或阴道不规则流血的盆腔包块者，应警惕G-EAC的可能。加强子宫颈脱落细胞学取材，结合肿瘤标志物，并行盆腔MRI，注意了解子宫颈局部情况、排查SMMN-FGT，适时行多次多点深部活检（必要时超声引导下）、子宫颈管搔刮术、甚至行子宫颈锥形切除术。对于接受手术治疗的患者，术中应全面仔细探查，包括整个盆腹腔、特别是子宫颈管，检查离体标本时也应注意观察子宫颈及颈管，如有无蜂窝状改变，以减少G-EAC的漏诊。免疫组化检测有助于确诊。

5  治疗

由于G-EAC相对少见，加之认知的局限性，临床多为个案或小宗病例报道，缺乏前瞻性的临床研究，因此，治疗无规范化标准，存在一定争议，治疗较为棘手。目前，各指南并无专门针对G-EAC的治疗推荐，而是参照UEA、鳞癌。而G-EAC与UEA、鳞癌的临床病理特征、预后截然不同，G-EAC侵袭性更强，患者确诊时多处于中晚期，易侵犯神经和脉管，易远处转移，p53突变型表达率高，对放化疗敏感度较差，易耐药，预后差［8，12，24-26］。因此，G-EAC的治疗应具有其特殊性。

鉴于G-EAC的高侵袭性，不推荐保留生育功能和保留卵巢。目前多认为：（1）早期G-EAC患者，选择手术治疗。术中应仔细全面探查盆腹腔，行广泛性子宫切除术 盆腔淋巴结切除术[±]腹主动脉旁淋巴结切除术，同时建议行双侧附件、大网膜、阑尾及盆腹腔内转移病变切除，尤其需要注意腹膜种植病变的处理。根据术中情况及术后病理诊断决定术后辅助治疗方法的选择，具备任何一个高危因素（淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润）推荐术后补充放疗 化疗；中危因素按照“Sedlis标准”，补充放疗[±]含铂药物同期化疗；肿瘤组织学类型（如腺癌）也作为中危因素之一［31-32］。因G-EAC恶性程度高，易出现远处转移，建议适当放宽术后放化疗指征，但G-EAC这一特殊组织学类型是否应作为术后辅助治疗的独立高危因素有待进一步研究证实。由于G-EAC与子宫颈小细胞神经内分泌癌的生物学行为特征相似，在目前缺乏标准治疗方法的情况下，可参照美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）子宫颈癌临床实践指南2021年第1版中新增的对子宫颈小细胞神经内分泌癌的治疗推荐：无论首选手术或放疗，所有患者均建议补充化疗［31-32］。（2）对于存在可切除的盆腹腔转移灶、且子宫颈局部为早期的G-EAC患者，行肿瘤细胞减灭术，尽量切除一切肉眼可见病灶，术后辅助放化疗。（3）局部晚期患者行放化疗；合并盆腔包块者，可行盆腔包块切除术，术后放化疗。（4）对于复发患者的治疗，G-EAC对化疗的缓解率与UEA相似，分别为36.8%（7/19）和32.0%（8/25），均较低；对放疗的缓解率也低于UEA，分别为50.0%（6/12）和81.8%（9/11）［33］。鉴于G-EAC对放化疗敏感度差，可适当考虑选择手术治疗。

关于靶向治疗，有研究结果显示，与其他子宫颈腺癌相比，G-EAC中更常见人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）扩增，且多见于有卵巢转移和分期较晚的患者［34］。这提示抗HER-2单克隆抗体，如曲妥珠单抗等，或许对G-EAC有效，可能是治疗G-EAC的潜在靶点之一。今后，应以探索更多的针对分子病理特征的靶向治疗为方向，并鼓励参加临床试验，可能有望改善该病的预后。

专家共识推荐：目前尚无G-EAC的治疗标准，应在遵循子宫颈癌治疗规范的基础上，进行个体化治疗。局部早期患者以手术治疗为主，术后辅以放化疗±靶向治疗；局部晚期患者行同步放化疗±靶向治疗。因该病易发生转移且有SMMN-FGT存在的可能，故对于早期患者，建议除广泛性子宫切除术 盆腔淋巴结切除术[±]腹主动脉旁淋巴结切除术以外，同时行双侧附件、大网膜、阑尾切除，类似卵巢癌分期手术范围，术后根据中高危因素辅助放化疗，鉴于G-EAC的高侵袭性，建议酌情放宽术后辅助治疗指征。当因盆腔肿块行手术而意外发现G-EAC时，即使子宫颈局部为早期病变，仍应警惕卵巢转移的可能；对于确诊存在卵巢转移或可切除的其他盆腹腔转移灶者，行肿瘤细胞减灭术，并尽量达到无肉眼残留，有利于缓解症状、减轻肿瘤负荷和术后的放化疗。化疗方案参照卵巢癌的化疗方案，如紫杉醇联合铂类药物。鼓励患者参加临床试验研究。

6  预后、随访及预防

与UEA相比，G-EAC呈高度侵袭性，易发生远处转移，治疗困难，预后差。G-EAC的复发率更高，约为40%（UEA为14.6%）［33］；5年生存率更低，仅约32%（UEA约为70%）［2，7］。预后与肿瘤分期、有无宫旁受侵、切缘情况、有无转移及治疗方法等因素有关。有研究发现，程序性死亡受体配体1（programmed  death-1 ligand，PD-L1）阳性的G-EAC患者比PD-L1阴性者预后更差（包括疾病无进展生存期和总生存期），建议可将PD-L1作为G-EAC不良预后的相关标志物［35］。

专家共识推荐：治疗后的2年内每2～4个月复查1次；第3～5年内每3～6个月复查1次；第6年起每年复查1次。随访内容包括：妇科查体、子宫颈/阴道残端细胞学检查、胸部CT、血常规、生化、肿瘤标志物、盆腹腔超声/CT/MRI，必要时PET-CT等。由于HPV疫苗的广泛接种，包括UEA在内的HPV相关型子宫颈癌的发生率在未来几十年内将大幅下降。以高危型HPV检测作为初筛策略，可能会遗漏最常见的非HPV相关型肿瘤G-EAC及其前驱病变。而细胞学和MRI联合检查，以及子宫颈活检等，应该是早期发现和诊断G-EAC的有效方法。因此，在后HPV疫苗时代，有必要重新考虑补充目前的子宫颈癌预防、筛查以及治疗的管理策略，甚至是筛查技术和工具的改进，如细胞学取材刷。

7  结语

G-EAC是一种罕见的子宫颈黏液腺癌，具有以下特点：高危型HPV阴性；症状与体征不典型，以阴道流液为主要症状，子宫颈外观通常肥大，而无新生物可见，子宫颈脱落细胞学阳性率低，甚至阴道镜检查也多未见异常；晚期患者因常出现卵巢转移，多有盆腔包块表现。可伴有血清CA125、CA19-9的升高，MRI具有较为特异性的“宇宙征”；病理组织学特征和免疫表型复杂、多变，分子遗传学方面也具有异质性，病理诊断仍是G-EAC最终确诊手段。G-EAC生物学行为高度恶性、侵袭性强、易转移、易耐药、预后差，须引起临床医师和病理医师的高度重视，提高对该病的认识与警惕性，充分的术前评估和术中探查，结合精准的病理诊断，提高诊断率，对于患者治疗方案的制定以及患者的预后都具有重要意义。寻找并发现诊断G-EAC的高特异性抗体是未来主要的诊断研究目标，探索更多针对分子病理特征的靶向治疗是颇具前景的治疗研究方向，也是实现G-EAC精准诊断、精准治疗的关键所在。

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