白兆芝 辨治 口味异 常临证经验

白兆芝 辨治 口味异 常临证经验

白 煜 ，白震 宁 ，白宇宁 ，王海 萍

(1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053 ；2．山西省 中医药研究院，太原 030012 ；

3．山西中医学院，太原 030024 )

摘要 ：1： 7 味异常是 由于脏腑之 气偏盛或偏 衰而致脏腑 失和之 气上溢于 口所形成的 1 2 有异味 的病证。临床 多见 1 7 苦、口酸、1 2

咸 、1 2 甜 、口臭，但 亦有 口中铁锈味 、口中煤 油味等 少见病证 。白兆芝教授认 为 口味异 常应首辨脏腑 病位 ，其 与脾 胃、肠、肝胆 等脏

腑 关系密切 ，同时也与心、肾相 关。临证 需舌脉症合参 ，辨清寒热虚实 ，具体情况 ' - 3 酌情辨 治。

关键词 ：口味异常 ；I临证经验 ；白兆芝

中图分类号 ：R 206 ．3 文献标识码 ：A 文章编号 ：1006 ．3250 (20 13 )05 -05 81- 0 3

口味异常是 由于脏腑之气偏盛或偏衰 ，而致脏

腑 失和之 气上溢 于 口所形 成 的 口有 异味 的病证 。 故

《严氏济生方·7 ／齿f1 ·口论治》曰：“夫 口者，足 太阴

之经 ，脾之 所 主 ，五 味 之 所 入 也。 盖 五 味入 口，藏 于

脾胃，为之运化津液，以养五气。五气者 ，五脏之 气

也⋯⋯五脏之气偏胜 ，由是诸疾生焉。”其形成 多与

感受外邪、饮食所伤、情志不遂、劳倦过度 、久病体虚

等有 关，即《医学正传 ·口病》所 说：“夫 口之为病

⋯ ⋯

或见酸、苦、甘、辛、咸味，原其所 因，未有不因七

情烦扰，五 味过伤所致。”口味异 常临床 多见 口苦、

口酸、口成、口甜、口臭诸证，但亦有 1 5 中铁锈味、口

中煤油味、口中血腥味等少见病证。

白兆芝教授为第四批全 国老 中医药专家学术经

验继承工作指导老 师，从事 中医内科临床 、教学工作

40 余载 ，在辨治脾 胃、肝胆疾病及 内科疑难病症等

方面造诣深厚，验效 良多，兹将 白教授辨治 口味异常

验 案 数则 列举如 下。

1 口苦 案

患者闫某，女，51 岁，主诉“口苦伴 头晕 2 月”，

于 2011 年 2 月 21 日就 诊。2 月 前 无 明显诱 因出现

口苦、头晕，经治未愈 ，近来症状明显加重。刻下症：

7 ／苦、头晕、恶心 ，平卧头晕可缓解，纳 尚可，二便调，

舌质暗红，苔黄欠润，脉沉弦。辨证属血虚肝 旺、胆

气上逆 、胃失和降，治宜养血平肝 、疏利肝胆 、和 胃降

逆。方用柴胡 四物汤加减 ：柴胡 10g，姜半夏 9g ，黄

芩 10g，白芍 12g ，当归 12g，生地 18g，天麻 10g，枳 实

15g ，竹茹 15g，白蒺藜 15g ，珍珠母 18g ，鸡 内金 15g，

甘草 6g，生姜 3 片，5 剂水煎服 ，每 日1 剂。二诊 ：7 ／

苦缓解，头晕及 恶心均减轻 ，舌质 暗，苔薄 白。继用

前方加太子参 15g、麦冬 15g、郁金 15g，6 剂。三诊：

作者简 介 ：白 煜(1977一) ，女 ，北京人 ，主 治 医师 ，医学硕士 ，

从 事中 医内科 内分泌疾病 的-】 盏床与研 究。

△通讯 作者 ：白宇 宁 ，Tel：[phone] ，E—m ail：byn一1973 @

16 3 ．eom 。

口苦消失，头晕恶心未作 ，纳可，舌红，苔薄少，脉弦。

继用 前法 再服 7 剂 ，诸 症 消失 ，未再 发作 。

按：口苦首载于《内经》，名为胆瘅 ，其认为“胆

虚气上溢，而 7 ／为之苦”，“肝气热则胆泄 口苦”。临

床多见于胆腑湿热、肝胆郁热、心火亢盛等实证 ，亦

有属 虚证 者 ，如 胆虚 气溢 或 阴虚火 旺 ，但少 有血 虚肝

旺者。本 口苦病例综其临床表现及舌脉，考虑辨证

为血虚肝旺、疏泄失常、胆气上逆、胃失和降，故予以

养血平肝、疏利肝胆 、和 胃降逆之 法，用柴胡 四物汤

合温胆汤以养血疏肝 ，兼 以清热和 胃，酌加天麻、白

蒺藜、珍珠母平肝降逆，而获 良效。

2 口甜案

张某 ，女，50 岁，主诉“间断 口中发甜，伴全身乏

力 4 年 ，加 重 4 天”，于 2011 年 8 月 15 日就诊。患

者素有多年胃脘不适史，近 4 年来间断出现 口中发

甜，精神欠佳，纳差，近 4d 来症状加重。刻下症 ：口

中甜、纳少 、乏力，伴 嗳气、胁胀、嗜睡、脘 中畏冷 ，大

便 不 畅 ，2 至 3d 一行 ，小便 清长 ，舌 质 暗，舌边 齿痕 ，

苔 白微黄薄腻 ，脉 弦细。辨证属脾 胃虚弱、湿邪 困阻

兼肝 胃不和，治宜健脾化湿、疏肝和 胃。方用香砂六

君子汤合四逆散加味：太子参 15g，生 白术 12g，茯苓

15g ，陈皮 10g ，姜半夏 9g，广木香 10g ，砂仁 6g，柴胡

10g ，白芍 12g ，枳实 15g，石菖蒲 10g，鸡 内金 15g ，藿

香 lOg，甘草 6g，生姜 3 片，5 剂水 煎服 ，每 日1 剂。

二诊 ：7 ／甜症状减轻 ，纳食增加，乏力较前好转，大便

不干但 仍 不 畅 ，仍觉 胃寒 ，舌 质 暗、舌边 齿痕 、苔 薄 白

腻 、脉 弦 细 。 继 用 前 方 加 吴 茱 萸 6g ，生 白术 改 为

20g ，5 剂。三诊 ：口甜消失，精神、纳食好转，脘 中畏

冷减轻。继用前方去柴胡、藿香加桂 枝 6g，继续调

治 ，巩 固疗 效。

按 ：口甜《内经》名 为脾瘅，临床多由饮食 不节、

湿热壅脾、伏火上炎所致 ，也有少数属痰热壅结 胃肠

所致者。本 口甜病例病程较长 ，伴有纳少、乏力、嗜

睡等一系列脾虚证候 ，同时兼见湿邪 困阻、胃失和降

之证 ，故以香砂六君 子汤合二 陈汤，藿香、石菖蒲健

脾化 湿，以四逆散疏肝和 胃。用 药 l0 余剂 口甜消

失 ，可 见其 临床 辨治不 能 完全 囿于湿 热之说 。

3 口臭 案

史某，女，29 岁，主诉“自觉 口臭、1 3 中发 黏半

年”，于 2011 年 9 月20 日就诊。患者于半年前无明

显诱 因出现 口臭、口黏。刻下症 ：除上症外还伴有脘

痞、纳呆 ，时有恶心 ，大便偏干，素易咽痛、咽部异物

感 ，舌质偏红、舌边齿痕、舌苔黄厚腻 、脉濡。辨证属

湿热 中阻 、升 降 失 常 ，治宜 清 化 湿 热 、和 胃降逆 。 方

用甘露消毒丹合温胆汤加减：藿香 10g ，茵 陈 15g，滑

石 10g，白蔻仁 6g，石菖蒲 10g，黄芩 10g，连翘 15g，

浙贝 15g，陈皮 10g ，姜半 夏 9g，茯苓 15g，枳 实 15g，

竹茹 15g ，生薏苡仁 30g，栝楼 15g，甘草 6g，生姜 3

片，3 剂水煎服，每 曰 1 剂。二诊 ：7 1 臭、口黏 稍减 ，

恶心消失，脘痞好转，大便偏稀，舌质红、边有齿痕 ，

舌苔黄腻 偏 厚 ，脉 濡。继 用前 方 去 栝楼 ，加 苍 术

10g、厚朴 10g、杏仁 10g，5 剂。三诊：1 3 臭明显缓解，

稍有 1 3 黏 ，脘痞消失，大便正常，自觉咽中不适 ，舌质

红 、边 有 齿痕 、舌 苔黄 稍厚 、脉濡 。继 用前 方去 滑石 、

枳 实、竹 茹 加 射 干 10g，再 服 10 余 剂 ，诸 症 基 本 消

失 。

按：口臭的常见病机为 胃热壅盛和饮食停滞，然

临床实践中亦不乏 由湿热所致者。本 口臭病例 ，伴

口黏、脘痞、恶心、纳呆、舌苔黄厚腻、脉濡等舌脉症 ，

乃系湿热中阻而致脾 胃升 降失常。故以甘露消毒丹

合温胆汤，一以清化 中焦 湿热 ，一以和 胃降逆止 呕，

药后症减 ，更加平 胃散增强理 气燥 湿之功，用药 20

余 剂取 得捷效 。

4 口酸案

王某，女，68 岁，主诉 “口酸伴 恶心 2 年”，于

20 11 年 9 月 27 日就 诊 。 患者 于 2 年 前 无 明 显诱 因

出现 口中作酸，使用西药抑酸剂疗效不佳。2011 年

5 月 16 日行 胃镜 示，慢性非萎缩性 胃炎 、十二指肠

多发息肉(行氩气刀 电凝 治疗) ，既往有“胆囊 炎”

史。刻下症：口中作 酸，于餐后半小 时或夜 间严重 ，

并伴恶心、纳差、脘中畏冷，时有烧心 ，脘痞、嗳气、口

干，咽中有痰不利，大便偏 干，舌质暗、舌苔 白而少、

根 稍黄厚 、中有 裂 纹 、欠 润 、脉 弦 细 。辨 证 属 痰 浊 中

阻、胃失和 降兼有 胃阴不足，治宜化痰降逆 、养 阴和

胃。方用 ：太子参 15g，麦冬 15g，姜半 夏 9g，生 白芍

12g，枳实 15g，栝 楼 20g，黄连 6g，吴萸 3g，浙贝母

15g，煅瓦楞子 20g ，竹茹 15g，川楝子 10g，元胡 15g，

甘草6g，生姜 3 片，7 剂水煎服，每 日1 剂。二诊：诸

症较前减轻，脘 中不适及恶心消失 ，大便调但仍觉 口

酸、口干存在 ，纳差 ，舌质暗红、舌苔薄 白而少、有裂

纹、脉沉细弦，改拟养阴益胃兼化痰 降逆。方用一贯

煎合小陷胸汤加减 ：沙参 15g，麦冬 15g ，生地 18g，当

归 12g，生 白芍 12g，川楝 子 lOg ，元胡 15g ，浙 贝母

15g，煅瓦楞子 20g，黄连 6g，吴茱萸 3g，蒲公英 30g，

栝楼 30g ，姜半 夏 9g，鸡 内金 15g ，甘草 6g ，生姜 3

片，10 剂。三诊 ：口酸 明显缓解，恶心未作，脘 中无

特殊不适，纳食可，舌质暗红、舌苔薄 白、根微黄，脉

沉弦细。继用前方去栝楼、半夏、元胡 ，加郁金 15g、

丹参 15g、柴胡 10g、枳实 15g。以此方 10 余剂继续

巩固疗效 ，直至 口酸完全消失。

按：口酸之病 多在于肝 ，或肝经郁火，或 中虚肝

乘。正如《丹溪心法》谓 ：“肝热则 口酸，木乘脾 口亦

酸 。”但 也有 饮 食 肠 胃积 滞 不 下 、胃气 难 降、浊 气 上

冲者所致。正如《三 因极 一病 证方论》日：“宿食则

酸。”然本 口酸病例据其初 诊舌脉症，时考 虑证属痰

浊中阻、胃失和降兼 胃阴不足 ，故予化痰 降逆、养 阴

和 胃之法治疗，口酸虽减轻但未能完全缓解。在病

机逐 步转化 中，痰浊中阻有所好转，但肝 胃阴虚之候

凸显，故改拟一贯煎合小陷胸汤重点滋养肝 胃之阴，

兼 以化痰降逆。经用药月余 口酸缓解。可见 7 1 酸一

证 ，治虽求之于肝，但临床亦 当详辨其虚实兼夹。

5 口咸 案

闫某 ，男，65 岁，主诉“口中发成伴恶心 1 周”，

于 2011 年 12 月 27 日就 诊 。患 者 于 1 周 前 无 明 显

诱因出现 口成伴 恶心。既往行“甲状腺结节”切 除

术半年 ，现甲状腺功能正常。刻下症：口成、恶心、嗳

气不畅 ，咽中有异物堵塞感 ，脘中喜暖畏冷，纳尚可，

大便 调 ，舌质 暗 红 、舌 苔 薄 白而少 ，脉 弦。 辨证 属 气

阴不足、痰气郁结 ，治宜益气养 阴、理气化痰兼和 胃

降逆。方药：太子参 15g，百合30g，乌药10g，炒 白芍

12g，麦冬 15g，桂枝 6g，枳实 15g，竹茹 15g，砂仁 6g，

栝楼 15g，姜半夏 9g，黄连 5g，吴萸 5g，郁金 15g，甘

草6g，生姜 3 片，3 剂每 日水煎服，每 日1 剂。二诊 ：

恶心好转仍 口成 ，咽中不适，舌脉如前。前方酌加化

痰散结之 品：太子参 15g，麦冬 18g，姜半夏 9g，黄连

6g ，枳 实 15g，竹 茹 15g，浙贝 15g，栝楼 15g，僵 蚕

10g，射干 10g，郁金 15g，炙杷叶 10g，苏梗 10g，甘草

6g ，生姜 3 片，4 剂。三诊：口咸较前减轻，咽 中仍有

异物感，舌脉如前。继予养 阴利咽、化痰散结：太子

参 15g，麦冬 15g，姜半夏 9g，黄连 6g，枳实 15g、竹茹

15g，浙贝 15g，栝楼 15g ，元参 15g，桔 梗 10g，射干

10g，牛蒡子 10g ，郁金 15g ，白芍 12g ，僵蚕 10g ，甘草

6g，生姜 3 片，7 剂。四诊 ：口成消失，纳食可，咽 中

异 物感 明显减 轻 ，舌 质 暗红 、舌 苔 薄 白、脉 弦。继 以

养 阴化痰为 法：沙参 15g ，麦冬 15g，生地 15g，当归

12g，川楝子 10g，元参 15g，桔梗 10g，僵蚕 10g，射干

10g，郁金 15g，浙贝母 15g，栝楼 15g，苏梗 10g，夏枯

草 15g ，甘草 6g，生姜 3 片。继续调理 1O 余 剂后诸

症愈。

按 ：成为肾之味，多认为 口成 由“肾液上乘”所

致 ，临床又分为肾阴虚、肾阳虚 两类，但 口咸亦可责

之于脾。如《血证论 ·口舌》日：“口咸是脾湿，润下

作 成 ，脾 不 化水 ，故 成也 。”本 口成 病 例据 其 舌 脉 症 ，

辨证既非肾阳虚又非肾阴虚亦非脾湿，而应属 气阴

不足、痰气郁结之证。经给予益气养 阴、理气化痰、

和 胃降逆方 药治疗 后 ，不仅 胃失和 降诸 症好 转 ，而且

口成症状亦渐消失。可见临床辨治 口成 ，虽多责之

于脾 肾 ，但 还需 辨清 虚 实 正 邪 、气 血 阴阳 ，不 可 一概

而论 。

6 口有 “煤油 昧”案

崔某，男，58 岁 ，主诉“脘 中气上逆，伴 1 2 中有煤

油味半月”，于 2011 年 9 月26 日就诊。患者于半月

前 因饮食不节出现脘 中不适 ，伴 口中异味。刻下症：

脘 中时有气上逆，口中有煤油味，伴脘痞，纳可，二便

尚调，舌质暗，舌苔黄，脉沉滑。既往有高血压病史，

冠 心病 心脏 支架 术 后 2 年 。 辨证 属 肝 胃不 和 、痰 热

中阻，治宜疏肝和 胃、清化痰热。方用四逆散合黄连

温胆 汤加 减：柴 胡 lOg ，白芍 12g，枳 实 15g，陈皮

lOg，姜半夏 9g ，茯苓 15g，黄连 6g，吴茱萸 3g，郁金

15g，苏梗 10g，浙贝 15g ，竹茹 15g，川楝子 10g，鸡 内

金 15g，甘草 6g ，生姜 3 片，10 剂水煎服，每 日1 剂。

二诊 ：脘中气逆感及 1 2 中煤油味消失，脘痞好 转，食

后脐腹作胀，大便 尚可，舌 质暗、苔黄 白根厚、脉 沉

弦。改拟健脾和中、消痞除胀法，方用李东垣枳实消

痞丸加味继续调治。又服 10 余剂后诸症消失。

按 ：口中“煤油味”临床甚为少 见。本例 患者除

口中异味外，尚伴有脘 中气上逆之症状 ，且气上逆加

重时 1 2 中煤油味也随之加重。综其舌脉症，其病在

肝 胃，证属肝 胃失和 、痰热中阻，虽有气逆，然不宜重

用镇逆降气之 品，当以疏肝和 胃为主，兼清化痰热。

故方中以四逆散疏肝降逆，二 陈汤化痰和 胃，黄连温

胆汤加浙贝清化痰热 ，合郁金、苏梗、川楝子理气降

逆 ，用药 20 余剂后病愈。临床辨治此类少见病证 ，

贵在详析病机 ，理法方药一气贯通 ，方能奏效。

7 口中“铁锈 味 ”案

刘某，女，72 岁，主诉“纳 呆伴 口中有铁锈 味 2

月”，于 2011 年 8 月 5 日初诊。患者近 2 月来上述

症 状 日渐 加 重 ，既 往 有 慢 性 胃病 史 20 余 年 。 刻 下

症 ：纳呆，口中铁锈味 ，时伴上腹痛及灼热感 ，或伴口

干 、口苦 、口辣 ，上 腹 及 后 背 畏冷 ，大便 数 目一 行 ，舌

质红、舌苔少 、舌面裂纹，脉沉弦细。辨证属 胃阴不

足 、寒热错杂，治宜养 胃和 中、兼调寒热。方用 百合

乌药汤、良附丸合金铃 子散 加味：太子参 15g，麦冬

15g ，百合 30g ，乌 药 lOg，白芍 12g，浙贝 15g，元 胡

15g，川楝子 lOg ，高 良姜 10g，香附 10g，炒栀子 10g，

黄连 6g ，吴茱萸 3g，枳实 15g ，栝楼 30g ，鸡内金 15g，

甘草 6g，生姜 3 片，1O 剂水 煎服 ，每 日1 剂。二诊：

口中铁锈 味消失，脘痛及 灼热好转 ，纳食增加，仍大

便偏干，舌质红、舌苔薄白、中部少苔，脉沉弦细。继

用前方去高 良姜、香 附、栀子加砂仁 6 g 、五灵脂 15g ，

给 予 20 余剂 后诸症 消 失。

按：本例 口中铁锈味患者，素有 胃脘不适，虽见

口中异味，但伴有上腹痛、灼热及脘背畏冷等症状 ，

并见舌红苔少 、舌面裂纹之舌象，故其辨证当属 胃阴

不足 、寒热夹杂，治 以养 阴和 胃、调和寒热。方 中用

药以太子参、麦冬、百合滋养 胃阴；以高 良姜、吴茱萸

配黄连、栀子寒热 同调，并给予金铃子散、良附丸理

气散寒止痛 ；左金丸配浙贝清热制酸；芍药甘草汤缓

急止痛兼以敛 阴；栝楼、枳实、乌药调畅气机 ，全方共

奏滋养 胃阴、寒热互调、调气和 胃之功。以此方进退

月余 ，诸 证 皆瘥。

总之，口味异 常虽病发于 口，但 应首辨脏腑 病

位 。 胃肠 之 气通于 口，脾 开 窍于 口，又依 赖 于他脏调

节，故其病证与脾 胃肠、肝胆 等脏腑关系密切 ，同时

也与心、肾相关。其次，临证 需要舌脉症合参，辨清

寒热虚实，具体情况当酌情辨治。

收稿 日期 ：2012—12．19