神经综述：中性脂肪沉积症研究进展
中性脂肪沉积症（neutral lipid storage disease，NLSDs）是由于脂肪代谢途径中的酶或辅基缺陷导致的三酰甘油（triglyceride，TG）在不同组织细胞内异常沉积的一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病。依据临床表现和突变基因不同可将NLSDs分为伴肌病的中性脂肪沉积症（neutral lipid storage disease with myopathy，NLSDM）和伴鱼鳞病的中性脂肪沉积症（neutral lipid storage disease with ichthyosis，NLSDI）两类。前者是由于PNPLA2（patatin-like phospholipase domain-containing protein 2）基因位点发生突变，导致该基因编码的脂肪TG水解酶（adipose tridyceride lipase，ATGL）功能缺陷，致使TG在骨骼肌细胞等部位异常大量沉积，进而导致以骨骼肌损害为主要临床表现的一种疾病；后者是CGI-58基因突变导致以鱼鳞病和脂肪肝为主要表现的疾病，又称为Dorfman-chanarin综合征。现对NLSDs的病因、临床表现、实验室检查、治疗及预后的研究进展进行综述，旨在提高临床医生对其认识。
01
NLSDM
NLSDM的发现时间并不长。Wessalowski等于1994年首次描述了1例伴肌无力、肝肿大和高肌酸激酶（CK）的4岁男孩，在其肌细胞及血粒细胞内均可见脂滴沉积，患者9岁姐姐同样存在高CK及血粒细胞脂滴沉积，但两者均无先天性鱼鳞病的皮肤表现，当时考虑为临床表型相对较轻的变异型NLSDI。多年后Tavian等对此两兄妹行基因检测证实为NLSDM。2007年，法国Fischer等报道首例经基因证实的NLSDM。袁云等于2009年报道了我国首例NLSDM。此后，国内外相继有研究报道，但总体患者数量较少，截至目前国内外累计报道经基因检测证实的NLSDM病例70余例，其中中国20余例。
1.1 发病机制 PNPLA2基因突变导致NLSDM。2004年，有学者发现PNPLA2基因为ATGL的编码基因，2007年，首次证实其为NLSDM的致病基因。该基因编码的蛋白质为ATGL，即PNPLA2蛋白，其在人体组织中广泛表达，致病性突变导致TG在外周血粒细胞、骨髓、骨骼肌、心肌及肝脏中异常沉积。PNPLA2蛋白由504个氨基酸组成，其附着于脂滴表面，催化TG水解为甘油和脂肪酸，蛋白的N’端为Patatin样结构域，由1-5号外显子编码，对酶的催化活性起关键作用；C’端由6-10号外显子编码，是脂肪结合位点，还可调节脂质分解的速率。ATGL活性的下降导致机体TG的分解障碍，进而影响骨骼肌及其他组织的能量代谢。
1.2 临床表现 NLSDM患者男女发病率无统计学差异，多成年起病，发病年龄1-64岁，进展缓慢，主要临床症状有肌无力、肌肉疼痛、活动后易疲劳及无症状性高CK血症，不对称性肢体无力为其特点之一，且以右侧肢体受累明显，受累肌肉以承重肌（如肩胛带肌、椎旁肌、大腿后部肌肉）突出，近端无力为主，部分患者远端也可受累，眼肌、面肌、吞咽肌一般不受影响。Tavian等和Akiyama等分别报道了两例以“头下垂”颈肌受累为主要临床表现的患者。无症状高CK血症患者多年龄偏小，表明在一定的时间内，肌纤维中脂肪的蓄积并不影响肌肉的收缩功能。除单纯骨骼肌受累外，其他器官也可受累，一般无皮肤损害。Massa等一项纳入34例NLSDM患者的系统评价显示患者骨骼肌外表现有心肌损害（32％）、肝脏损害（23％）、糖尿病（23％）、身材矮小（18％）、胰腺炎（15％）、神经性耳聋（9％）、甲状腺功能减退（6％）、认知功能障碍（3％）。心脏损害在NLSDM患者中多见，患者也可仅出现心脏受累而无骨骼肌病变，表现为心悸、气喘、易疲劳、晕厥等。
1.3 实验室检查
1.3.1 外周血涂片油红“O”（ORO）染色检查：外周血涂片经ORO染色均可见中性粒细胞胞质内脂肪滴沉积，也称为Jordan小体。NLSDI患者也可见Jordan小体。末梢血涂片ORO染色作为辅助诊断NLSDs的一种廉价、可靠、实用的方法可进行临床推广。
1.3.2 影像学检查：肌肉MRI检查可见骨盆肌和小腿肌肉脂肪组织浸润，T1序列表现为高信号，下肢受累比上肢重，上肢最先受累肌肉为冈下肌，但程度较轻。腰大肌、胸锁乳突肌、胸大肌、胸小肌和肱三头肌的保留是NLSDM肌肉MRI的特点。有研究结果显示，NLSDM患者于疾病早期行肌肉MRI检查即可发现胫后肌受累，这有助于与肢带型肌营养不良（limb girdle muscular dystrophy，LGMD）相鉴别。
1.3.3 肌肉病理检查：典型的病理改变为肌纤维大小不一，HE染色见肌纤维内大量脂滴空泡，ORO染色显示空泡肌纤维内脂肪滴大量聚集，有些融合成片，I型肌纤维中脂滴更多见，部分患者可见坏死伴吞噬肌纤维。近1/4患者MGT染色可见镶边空泡存在，其形成机制尚未明确。目前发现多数伴有镶边空泡的肌病均存在蛋白降解途径的异常。镶边空泡还可见于其他多种肌病，如远端型肌病（伴镶边空泡的远端型肌病、遗传性包涵体肌病）、散发性包涵体肌炎、肌营养不良（肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良）、肌原纤维肌病、药物相关性肌病等。作为少见的肌肉病理表现，镶边空泡虽特异性不强，但其存在可将疑诊的肌病范围进一步缩小。其他类型的脂质沉积性肌病罕见镶边空泡，因而脂质空泡和镶边空泡共存的病理现象可能是NLSDM的特征性病理改变。
1.3.4 基因检测：PNPLA2基因为NLSDM的致病基因，可分为纯合突变和复合杂合突变，突变类型有错义突变、缺失突变、剪切突变和移码突变，其中缺失突变占大多数。目前，已发现8例患者为PNPLA2基因c.757＋1G＞T纯合突变，但患者临床表型不尽相同。迄今，并未发现基因型与临床表型的相关性，相同的基因突变可表现出不同的临床表型，而不同的基因突变也可能出现相似的临床表现，这可能与后天因素如环境、饮食和影响肌肉特性的活动有密切关系。
1.3.5 其他：血清CK多轻至中度升高，近1/3患者可出现高脂血症。心电图无特异性改变。心脏彩超提示44％患者可出现心肌病变，以肥厚型心肌病和扩张性心肌病居多。肌电图检查呈肌源性改变。
1.4 治疗及预后 该病进展相对缓慢，不出现心脏受累时预后一般良好，目前尚无有效的治疗手段。Van等研究表明苯扎贝特可明显降低NLSDM患者血液和肌肉中TG水平，但其应用并未改善患者肢体无力和心脏病症状。Reilich等研究发现，体外使用β肾上腺素受体激动剂如克仑特罗干预NLSDM患者的成纤维细胞，可使细胞内TG水平明显减少。针对β肾上腺素受体激动剂进一步的临床实验尚未开展，希望未来能取得良好的疗效。当出现心脏、肝脏受累时，可予以相关药物对症处理，必要时可行心脏移植及肝移植。患者应尽量避免饥饿、寒冷和长时间剧烈运动，以免加重肌无力症状，甚至横纹肌溶解。中链脂肪酸饮食疗法可能有一定疗效，其在椰子油、棕榈仁油、黄油、牛奶、酸奶及奶酪中占比较高，可适当增加此类食物的摄入。
02
NLSDI
1966年，Rozenszajn等报道了临床表现为先天性鱼鳞病的两姐妹白细胞中存在Jordan小体。1974年，Dorfman等对这对姐妹进行随访发现，姐姐出现白内障、神经性耳聋、眼球震颤及共济失调，妹妹出现听力下降、肝功能异常、眼球震颤及共济失调，随后在患者的骨髓涂片及肝脏中发现脂质沉积。1975年，Chanarin等在1例22岁鱼鳞病女性患者的外周血粒细胞、肝脏、肌纤维、胃腺细胞、直肠上皮细胞和皮肤基底层中发现了大量脂质的沉积。研究者当时认为这是一种多系统脂质代谢障碍性疾病，具体原因不明，随后命名为Chanarin-Dorfman综合征，又称NLSDI。NLSDI临床罕见，国内尚无相关报道。截至2018年，国外共累计报道NLSDI病例130余例，地中海和中东国家居多，印度和日本也有个案报道。
2.1 发病机制 2001年，Lefèvre等发现CGI-58基因为NLSDI致病基因。该基因定位于3号染色体短臂，由7个外显子组成，含有1050个核苷酸，编码的蛋白质为CGI-58蛋白，又称α/β水解酶结构域蛋白5（alpha/beta-hydrolase domain-containing protein 5，ABHD5）。CGI-58蛋白由349个氨基酸组成，其可与脂滴表面的脂滴包被蛋白相结合，共同激活ATGL，基因突变导致CGI-58蛋白失去了与包被蛋白结合能力，结合引物不能进入脂滴内，导致ATGL无法被激活。致病性突变致使脂质储存于皮肤、肝脏、外周血粒细胞、眼睛、耳部、中枢神经系统等不同部位。
2.2 临床表现 所有NLSDI患者于出生时或儿童早期即可出现广泛性非大疱性鱼鳞样红皮病，红斑背景上出现细小的白色鳞屑。Ujihara等研究表明患者鱼鳞病的严重程度与TG水平呈正相关。近80％患者存在肝脏损害，儿童早期即可出现，主要表现为肝功能异常和脂肪肝，严重时可发展为肝纤维化甚至肝硬化，部分患者可因重度肝功能衰竭而死亡。有报道称40％可出现骨骼肌损害，但Schweiger等一项纳入13例NLSDI患者的临床研究显示仅1例出现肌病症状。肌病症状通常30岁左右出现，也可以在儿童期起病，其肌肉受累程度远较NLSDM轻。患者还可出现中枢神经系统、眼、耳系统病变，如生长迟缓（31％）、智力障碍（31％）、眼睑外翻（23％）、小耳畸形（23％）、白内障（15％），神经性耳聋（15％）、斜视（15％）等，其他少见症状包括共济失调、眼球震颤、癫痫、小头畸形、胃肠功能紊乱及心肌病变，佝偻病及肾脏损害也有报道。
2.3 实验室检查 与NLSDM类似，患者外周血涂片均可见Jordan小体。血生化检查示外周血TG增高，CK轻度升高，肝功能可异常。电生理检查可出现肌源性改变。腹部彩超提示：肝肿大并脂肪肝，部分可出现肝硬化表现。病理检查：肝细胞内见弥漫巨大的脂滴沉积；皮肤活检可见颗粒层增厚，大量脂滴沉积于基底层细胞；少部分患者骨骼肌细胞也可见脂滴沉积。目前已发现CGI-58基因的多种突变类型：包括错义突变、无义突变、缺失突变、插入突变和剪切突变。CGI-58基因的突变很分散，没有确切的突变热点。土耳其报道的最常见突变类型是c.594dupC。
2.4 治疗及预后 本病预后欠佳，部分患者死于肝功能衰竭。迄今，该病尚无有效的根治措施。高碳水化合物、低脂肪联合中链脂肪酸饮食可改善患者皮肤及肝功能异常。局部应用润肤剂可缓解患者鱼鳞病皮肤损害。服用阿维A酸治疗可明显改善鱼鳞病及肌肉无力症状，对于肝功能损害的患者，建议在监测肝功能情况下使用阿维A酸。Methre等发现无麸质饮食对于患者胃肠道症状及肌无力有一定效果。对于肝硬化伴肝功能衰竭的患者可以选择肝移植。
综上所述，尽管NLSDs发病率相对较低，但准确掌握其临床特征有助于早期诊断，如出现成年隐匿起病的不对称性的四肢近端或远端无力，肌肉萎缩，运动不耐受，心脏损害，肌酶轻中度升高，肌电图提示肌源性损害，肌肉活检病理提示大量脂质沉积伴镶边空泡时，需要考虑NLSDM的诊断，最终确诊可进行PNPLA2基因检测。对于儿童出现鱼鳞病，肝功能异常及神经系统症状时，需要考虑Chanarin-Dorfman综合征，皮肤及肝脏病理活检有助于诊断，CGI-58基因检查可确诊。简便的末梢血涂片ORO染色发现Jordan小体时，对NLSDs的诊断帮助也很大。
中国神经免疫学和神经病学杂志 2020年1月第27卷第1期
作者：卢晓庆 丁卫江（南昌大学第二附属医院神经内科）
