疾病进展就换药？二线“进展”继续用药，持续获益长达16个月！
前 言
目前，手术切除仍是肝癌治疗中非常重要的根治性治疗手段，但是70-80%的肝癌患者确诊时就是中晚期不可手术切除的患者，因此，系统治疗仍是大多数患者的第一选择。目前肝癌领域的系统治疗多为靶向或免疫药物治疗，药物治疗一段时间后，会进行影像学评估，一旦查出疾病进展，患者往往会担心病情恶化选择换药。但是，今天小编要给大家介绍一例患者，一线索拉非尼治疗后疾病进展，二线改为雷莫卢单抗，5个月后放射学评估为疾病进展，但未换药继续服用5个月，达到肿瘤部分反应，AFP值显著下降，持续获益超过16个月！希望给患者和医生带来思考。
一、患者就诊过程及整体情况
基本情况：患者男，71岁，因检查出肝脏肿块而转入我院寻求进一步治疗。
既往史：慢性丙肝史
影像学检查：3个肝脏肿块，最大直径为2.1厘米。
确诊：肝细胞癌（HCC），BCLC A期
二、抗肿瘤治疗过程
1、微波消融
2012年，患者接受了微波消融治疗，获得了完全反应（CR）。
2、微波消融和VATS
2014年肿瘤复发，影像学检查显示5处肝内复发和2处肺转移，患者再次接受微波消融治疗和电视胸腔镜手术(VATS)。一年半后，病人又进行胸腔镜手术治疗孤立性肺转移瘤。
3、一线索拉非尼2个月进展
2016年，CT显示纵隔淋巴结转移和肝内复发。患者使用索拉非尼治疗，Child–Pugh评分为5A，AFP（甲胎蛋白） 为261.5 ng/mL。然而治疗2个月后，根据RECIST 1.1和修改的RECIST标准评估为疾病进展（PD）。影像学检查显示纵隔和腹部淋巴结转移、肺转移和肝内复发，AFP增加到951 ng/mL。
4、二线雷莫卢单抗一波三折
患者参加REACH-2 (NCT02435433)试验，在接受治疗之前，患者Child–Pugh评分为6A，AFP增加到1256.8 ng/mL。CT扫描显示纵隔淋巴结转移，影像学显示有2处直径为9 mm的肝内复发肿瘤，并且肺部出现新的直径为7mm的转移瘤。
患者开始每两周接受8 mg/kg雷莫卢单抗一次。在接受治疗五个月后，放射学检查显示纵隔淋巴结转移进展和肺转移。此外，还有腹部淋巴结转移。在治疗期间，发生了暂时性的2级水肿和2级高血压。在此期间，不良事件是可以忍受的，肝功能保持在Child–Pugh 6A。
虽然放射学评估为PD，但研究者决定患者仍继续使用雷莫卢单抗治疗。之后患者达到了SD（基本稳定）状态，但高血压从2级恶化至3级，通过抗高血压药物进行控制，也从侧面说明了雷莫卢单抗的治疗起效过程。AFP持续升高，然而在使用雷莫卢单抗治疗10个月后，患者的AFP水平突然从7653ng/mL降至正常范围内。放射学评估显示纵隔转移和肺转移显著减少，根据RECIST v1.1标准定义为PR（部分缓解）。患者继续接受雷莫卢单抗治疗，不良反应都早可控范围内。
然而使用雷莫卢单抗26个月后，由于3级血小板减少症无法控制迫使治疗终止。停用雷莫卢单抗时，放射学评估为PR。
5、三线仑伐替尼未能控制疾病
患者随后接受了6个月的仑伐替尼治疗。在停止使用雷莫卢单抗治疗13个月后死亡。
三、案例讨论
这是一个非常罕见的病例，患者在使用雷莫卢单抗治疗5个月后，放射学评估达PD。可在继续使用雷莫卢单抗10个月后，出现长达16个月的PR。虽然我们目前尚不清楚集中的发生机制，但先前的研究也报道过患者接受索拉非尼治疗后疾病进展（PD），继续使用索拉非尼治疗可抑制肿瘤生长，仍可获得生存获益。这类患者被定义为“慢PD”患者，本次案例中的患者也很有可能是一位“慢PD”患者。
此外，有研究报道了一种有趣的机制：甲胎蛋白高表达的肿瘤中血管内皮生长因子（VEGF）信号的显著激活。VEGF -α与其他配体如VEGF -β或PGF的竞争，可能有利于其与甲胎蛋白高表达肿瘤中VEGFR2的结合，从而导致其随后激活血管内皮生长因子信号。因此，在甲胎蛋白高的肿瘤中，雷莫卢单抗作为VEGFR2抑制剂可能显示出高的抗肿瘤活性。如此我们也不难理解该患者因其AFP值≥400ng/ml，从雷莫卢单抗中获益。
希望今天分享给您的文章能对您有所帮助，临床中我们要结合多方面的指标去评估患者的病情。
参考文献：
A Case of Advanced Hepatocellular Carcinoma with Partial Response after Continuous Ramucirumab Treatment beyond Radiological Progression
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