在今年的中华医学会第二十六次全国儿科学术大会上，第二附属医院（唐都医院）王宝西教授就儿童功能性便秘的诊断与长期治疗策略进行了专题报告，经王教授同意，儿科时间对报告进行了总结分享。
儿童功能性便秘（Fucntional constipation, FC）是指非全身性或肠道器质性疾病所引起的大便次数减少、粪质干硬和排便困难为主要症状的综合征，粪便嵌顿时可出现溢粪或大便失禁，按儿童功能性胃肠病罗马 IV 诊断标准，病程需持续 1 个月以上，约占儿童便秘的 90%～95%。便秘病程超过六个月则为慢性便秘。
一、儿童功能性便秘罗马 IV 标准？
根据儿童功能性胃肠病罗马 IV 标准，婴幼儿与儿童功能性便秘的诊断有所不同，具体如下。
1. 年龄 ≤ ４ 岁的婴幼儿，至少符合以下 2 项条件, 持续时间达 1 个月：
（1）每周排便 ≤ 2 次; （2）有大量粪便潴留史;（3）有排便疼痛和排便困难史;（4）排粗大粪便史;（5）直肠内存在有大量粪便团块。
对于能控制排便的儿童, 还包括下列两项条件：（6）每周至少出现 1 次大便失禁;（7）粗大粪便曾堵塞抽水马桶。
2. 年龄 ≥ 4 岁儿童青少年，符合下列 2 项或以上症状每周至少 1 次，时间持续 1 个月以上，但肠易激综合征（IBS）的诊断依据不足：（1）４岁以上儿童每周在厕所排便 ≤ 2 次;（2）每周至少出现 1 次大便失禁;（3）有粪潴留有关的姿势或大量粪潴留史;（4）有排便疼痛或排便困难史;（5）直肠中有巨大的粪块;⑥粗大粪块曾堵塞抽水马桶。
病史采集与体格检查中如果出现以下这些情况（如表 1），我们就要考虑这个病人是器质性便秘而非功能性便秘。注意：通过问病史和查体，如果能凭经验判断患者是功能性便秘，可先不做检查而进行初步治疗，治疗有效则持续随访观察患者便秘症状的改善情况。如果怀疑存在器质性疾病，则需进一步行相关检查，包括：1. 大便常规、血生化: 功能性便秘儿童大便常规、血生化正常。有便秘病史的婴儿出现血便应注意先天性巨结肠伴发的小肠结肠炎。
2. 甲状腺功能检测 (T3、T4、TSH)、血糖：除外甲状腺功能低下、糖尿病等。
3. 腹部 X 线平片：主要观察肠管分布以及是否有胀气、粪便潴留。
4. 钡灌肠检查：观察肠腔有无狭窄/扩张、结肠形态、长度及蠕动强度。先天性巨结肠可见典型的痉挛肠段、移行段和扩张段。钡灌肠也可观察肠腔有无肿块、梗阻，从而确定或除外结肠内肿瘤或结肠外肿瘤压迫等器质性病变。
5. 脊柱 MRI：可观察腰骶椎及脊髓的结构及发育情况，可显示骶髓腔内脂肪填塞、脊髓低位等改变，对于神经源性便秘有诊断价值。
6. 肠镜检查：对结肠、直肠的结构改变有直观认识，了解结肠、直肠有无炎症、梗阻、痉挛或肿瘤等。
7. B 超检查：通过肛管内置超声探头，对肛管及周围肌肉结构进行 360 度扫描探查，可了解肛门括约肌及盆底肌肉的发育、分布状态，有助于判定便秘的解剖学异常。
8. 肛门直肠功能检查对于便秘分类有直接指导作用，包括：结肠传输时间、X 线动态排便造影、球囊逼出试验、直肠肛管向量测压、肛管直肠感觉检查、肛门括约肌肌电图。
虽然便秘不会危及生命安全，却能明显影响患者的生活质量。便秘虽与纤维摄入少、液体摄入缺乏密切相关，但治疗过程中往往会出现两大误区，即盲目增加膳食纤维、水分摄入；不愿意长期服用泻剂。这些做法往往会使有效的药物治疗被推迟，可治疗的情况变成慢性棘手的问题。药物治疗是儿童功能性便秘重要的治疗措施，包括解除嵌塞粪块与维持治疗两方面。选择合适的药物、评估药物疗效、调整药物剂量是 FC 长期管理的重要部分。儿童功能性便秘常用治疗药物主要有两类药物，渗透性和容积性泻剂。功能性便秘的药物治疗首先需要解除粪便嵌顿，可以通过口服高剂量聚乙二醇（PEG）或经直肠使用灌肠剂两种方式，两者有效性无差别；但是由于灌肠为侵入式操作，患儿接受程度差，因此，首选药物推荐 PEG 口服给药。须注意的是，口服高剂量的 PEG 可能增加粪便失禁的风险。其次维持排便舒适，达到无痛排便也很重要。粪便嵌顿解除后，功能性便秘治疗药物需维持一段时间，以持续软化大便，维持排便舒适性，一般疗程在 1～2 月；治疗药物的剂量需要逐渐递减，以免出现复发。PEG 加水后，可形成带水的大分子集团，不被肠道吸收，兼有容积性泻剂和润肠作用，可软化大便。常用种类：聚乙二醇 3350（含电解质）和聚乙二醇 4000：适用于 2 岁以上儿童。常用剂量：初始用量 1～1.5 g/kg.d，一般 3～5 天，不超过 7 天。解除粪便嵌顿后即改为维持用量 0.3～0.8 g/kg.d。乳果糖为渗透性泻剂，具有高渗透性特征，在结肠内形成高渗状态，软化大便；并可促进双歧杆菌和乳酸杆菌增殖。常用剂量：1～3 ml/kg，每天 1～2 次。适用于所有年龄段儿童。临床无法获得 PEG 时，乳果糖可作为首选药物。但是由于乳果糖产酸产气，部分儿童应用后会出现腹胀甚至腹痛情况。另外部分儿童初始效果较好，随着疗程延长其效果会变差。第一阶段主要清除肠道潴留粪便，药物剂量逐渐增加，使肠道内潴留粪便完全排空，达到减少肠道潴留的目的；第二阶段是维持治疗，逐渐减少药物剂量，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留；第三阶段是停药观察，对于反复的患儿要重新服用药物。对于便秘患儿药物治疗要根据具体情况选择药物种类，一般以容积性泻药和渗透性泻药为主。慎重使用刺激性和不良反应较强的泻药。因为便秘是一种慢性疾病，治疗需要时间较长，有些刺激性和不良反应较强的泻药长期使用会导致肠动力和肠感觉障碍。减少症状反复的重点在于健康教育与合适剂量的药物维持治疗。胃肠动力药物包括多巴胺拮抗剂、血清素激动剂及胃动素受体激动剂，仅对结肠慢传输有效，且儿童用药安全性、有效性、适应证和不良反应等均有待进一步研究和求证。另外乳果糖或聚乙二醇一般就可达到理想的治疗效果，没必要应用胃肠道动力药，因此胃肠动力药物在儿童领域的应用受到很大限制。6. 益生菌在功能性便秘治疗中可能起到的作用有哪些？效果好吗？（1）增加大便频次：Tabbers 等通过随机双盲对照试验 ，研究了 159 例便秘儿童 (排便频率 < 2 次/周 ) ，益生菌组患儿饮用含有双歧杆 DN-173010 发酵奶制品 双歧杆菌 ，对照组饮用不含任何益生菌外观相同的奶制品。3 周后，观察发现，两组排便频率较基线均有所提高，但两者差异无统计学意义。（2）改善大便性状：Sadeghzadeh 等对 56 例伊朗 FC 患儿的研究显示，治疗组 [乳果糖 Protexin (含 7 种益生菌)] 大便性状 Bristol 评分由 1 周时的 0.42 ± 0.50 升至 4 周时的 0.88 ± 0.45，而对照组 (乳果糖 安慰剂) 的 Bristol 评分由 1 周时的 0.21 ± 0.41 变为 4 周时的 0.63 ± 0.50，两组差异有统计学意义 (P = 0.049)（3）缓解 FC 症状：益生菌制剂缓解腹痛；益生菌制剂增加患儿肠蠕动频率，减少腹痛和排便失禁发作次数但以上作用均需进一步研究进行验证。益生菌制剂应用于 FC 证据有待扩充，目前还不能推荐单一菌株或组合菌株用于治疗功能性便秘；益生菌可能会增加儿童排便次数，但需要更大的 RCT 证据。肠道菌群及其代谢产物可影响肠道传输，通过 FMT 进行便秘患者肠道菌群重建可改善其临床表型。改善肠道微环境是慢性便秘治疗的新策略。虽然 FMT 在成人便秘治疗中已经被验证是有效的，但是目前还没有证据证明 FMT 在儿童 FC 治疗中是有效的，需要进一步研究。良好的排便习惯可以巩固维持功能性便秘治疗效果。对不同年龄段应采取不同方法，督促排便习惯养成。学龄期儿童：进行健康教育，使其了解刻意忍便对健康的影响，督促其每日排便。排便习惯训练（defecation habit practice, DHP）是指对儿童进行有规律的强化训练，使其形成排便习惯，是重要的便秘基础治疗方法，有助于幼儿及学龄前儿童排便习惯的养成。婴儿期排便为反射性排便，早期进行 DHP 可较快进入意识性排便，使小儿养成按时排便的习惯。DHP 为渐进性训练，需依据儿童兴趣、能力逐步训练，一般在 24 个月后开始（一定要依据儿童自身的能力决定）。准备便器，置于易使用位置，便器高度应使双膝高于臀部，双足可着地以便用力。指导小儿学会排便用力方式（Valsalva 技巧），学会协调肛门内、外括约肌运动。DHP 时间：根据胃结肠反射安排，餐后 30～60 min 进行，每次 5～10 min 较适宜。避免排便时久蹲。DHP 过程可能遭遇失败，可能出现后退现象，如强忍粪便不解，为训练中正常现象，家长应理解并予心理支持，不必焦虑或对儿童施加压力。坚持良好饮食习惯对于 FC 的治疗亦有作用。良好饮食习惯包括，摄入食物总量合适、适当的膳食纤维、适当的水分摄入、膳食结构合理。NICE 指南：没有证据表明增加富含纤维的食物对治疗或控制便秘有效，并且在健康饮食中过多添加膳食纤维可能有害，可导致胃肠不适，影响矿物质尤其钙吸收。对水分摄入持同样观点，只需摄入日常需要水分即可。过多水分摄入对大便性状及排便次数无改善作用。1. 儿童 FC 治疗原则为解除粪便嵌顿，维持排便舒适；2. 重视家庭健康教育、坚持科学的药物治疗、培养良好的排便习惯和饮食习惯是 FC 长期管理的主要内容；3. 对 FC 患儿科学的长期管理有助于治疗效果的巩固与维持。王宝西，第二附属医院（唐都医院）儿科主任医师、教授、博士生导师。2017 年荣获全国儿科医师奖。
中华儿科学会常委、中国医师学会儿科专委会常委、中华儿科医师继续教育学会主任委员、中华消化学会儿科协作组组长、中华儿科学会消化学组副组长、中国医师协会内镜医师分会儿科消化内镜专业委员会主任委员、世界华人儿科学会消化专委会主任委员，中华预防医学会微生态委员会儿科学组副组长、中华医学会陕西儿科学会名誉主任委员、陕西医学促进会消化专委会主任委员、中国教育部儿科教学指导委员会委员、陕西省教学指导委员会委员。
《中华儿科杂志》、《中国实用儿科杂志》、《临床儿科杂志》、《当代儿科杂志》、《小儿急救医学》、《实用临床儿科杂志》、《中国循征儿科杂志》、《中国儿童保健杂志》等常务编委或编委；主编《进修医师必读》、《儿科微生态与临床》及《现代儿科诊断学》，副主编《儿科消化内镜诊疗技术》、《四级儿科消化内镜诊疗技术》，参译《尼尔逊儿科学》，参编长学制《儿科学》、国家重点医学电子书包大型教材《儿科学》等著作。
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