特发性室性心律失常( IVAs) 是指临床上无明显器质性心脏病的室性心律失常，多起源于心室流出道，此处起源的IVAs 体表心电图以下壁Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联呈现高大Ｒ 波为特征，临床上多为“良性”或“功能性”，很少威胁到生命，但也有报道称其会引起心室功能障碍，甚至少数患者发生猝死。
国内外多项研究证明，右室流出道( right ventricularoutflow tract，ＲVOT) 是发生IVAs 的最常见部位，起源于该处的IVAs 经射频消融治疗的成功率在90%以上。通过分析国内外对ＲVOT 的研究结果，其可划分为前间隔、后间隔和游离壁，而且各区的体表心电图特征均有统计学差异，为总结我院ＲVOT起源的IVAs 患者的心电图特征，术前快速预测ＲVOT具体起源，缩短手术时间，提高效率特做此研究。回顾性分析2011 年7 月～ 2016 年8 月在我科成功接受射频导管消融治疗明确靶点位于ＲVOT 的139 例频发室性期前收缩( 室早) 患者的临床资料。所有患者入院前或入院后我院动态心电图室早负荷≥10%或超过1 万次，均有明显心悸不适，伴有药物治疗不佳或者接受手术治疗意愿强烈。所有患者术前均完成心脏超声、24 h 动态心电图、甲状腺功能、生化等检查检验，排除标准:①器质性心脏病、缺血性心脏病、永久或功能性束支阻滞、代谢性疾病、离子通道病等，②动态心电图中存在起搏节律、多形性室性期前收缩，③术中靶点室早形态与体表心电图室早形态一致小于11 个导联者。所有患者术前禁食水＞ 8 h，并停用抗心律失常药物至少5 个半衰期( 胺碘酮除外) 。其中有3 例患者通过常规方法利用激动联合起搏标测确定最早激动点( 消融靶点) ，消融功率( 25 ～ 30) W。136 例患者利用三维标测系统( Carto-113 例/Ensite-23 例) 构建ＲVOT 三维解剖和最早激动点参考，结合激动及起搏标测定位靶点，冷盐水温控消融电极导管消融: 43℃，30 W，总消融时间( 120 ～360) s。① 消融靶点后心电监护提示室早消失，右心室程控未诱发早搏，异丙肾静滴观察30 min 亦无早搏发作;② 术后1 周内复查动态心电图室早负荷较术前减少80%以上，且患者无特殊不适。靶点定位: 根据Kamakura 等在1998 年首次提出ＲVOT 在影像学下的划区，我们根据X 光左前斜45°、右前斜30°放射投照下确定成功消融靶点在ＲVOT 的具体位置:在右前斜30°下，消融大头远离脊柱判断靶点靠近离壁; 左前斜45°下，消融大头贴近脊柱判断靶点位于间隔部( 三维标测时，根据三维标测图结合X光图像定位) 。见图1。
各参数的测量将上述明确判断为ＲVOT 起源的室早患者体表心电图扫描至电脑后通过Ｒuler 软件对各参数进行相应比例的测量。①切迹或顿挫: 切迹是指QＲS 主波的升支或降支存在斜率或方向的改变，顿挫是指QＲS 主波的升支或降支仅存在斜率改变，而无方向改变，当下壁导联均有切迹或顿挫时提示游离壁来源可能性大;② QＲS波时限: 当QＲS 时限≥140 ms 提示游离壁起源可能性大;③Ⅰ导联形态及主波振幅: 当Ⅰ导联主波为正向或总向量和≥0． 3 mv 提示起源于游离壁，而起源点靠近间隔时多呈现QS 型;④ 胸前导联移行: 据以往国内外统计分析，常认为ＲVOT 起源的室早多在胸前V3 导联以后移行( 包括V3) ，见图2、3、4。
对所有资料通过SPSS16. 0 软件进行统计分析，计量资料采用x ± s 表示，计数资料采用百分比表示，评价时以消融成功的靶点为标准诊断，采用诊断试验评价用四格表，分别计算真实性指标: 灵敏度= a /( a + c) × 100%，特异度= d /( b + d)× 100%，准确度= ( a + d) /( a + b + c + d) × 100%，式中a; 真阳性，b: 假阳性，c: 假阴性，d; 真阴性。139 例中，有3 例患者并发单形性室速，余136 例患者均为单形性室早。按照左前斜45°、右前斜30°X 光标准，位于游离壁者28 例，间隔部111 例，与成功消融靶点一致。不同心电图特征检测结果与成功消融的靶点( ＲVOT起源部位) 的对照表见表1。
根据表1 计算得到不同心电图特征判断游离壁起源的灵敏度、特异度和准确度，见表2。
从判断ＲVOT 游离壁起源的灵敏度来看，QS 波＞ 1( aVＲ/aVL) 、QＲS≥140 ms 和Ⅰ导联主波正向三者间差异未达到显著水平; QS 波＞ 1( aVＲ/aVL) 显著高于下壁导联有顿挫和胸前导联有顿挫( 均P ＜ 0. 01) ，QＲS≥140 ms 和Ⅰ导联主波正向显著高于下壁导联有顿挫和胸前导联有顿挫( 均P ＜ 0. 05) ; 壁导联有顿挫和胸前导联有顿挫间无显著差异。从判断ＲVOT 游离壁的特异性来看，下壁导联有顿挫显著高于其他各项特征( 均P ＜0. 01) ，其次，I 导联主波正向显著高于QＲS≥140 ms( P ＜ 0. 05) 、胸前导联有顿挫( P ＜ 0. 01) 和QS 波＞1( aVＲ/aVL) ( P ＜ 0. 01) ，最低的是QS 波＞ 1( aVＲ/aVL) ( 与其他各项均P ＜ 0. 01) 。从判断ＲVOT 起源部位的准确度来看，从好到差依次为下壁导联有顿挫、I 导联主波正向、QＲS≥140 ms、胸前导联有顿挫和QS 波＞ 1 ( aVＲ/aVL) ［组间有显著差异( P ＜0. 05 或P ＜ 0. 01，但后两者无显著差异。目前通过分析患者体表心电图来判断室性早搏起源位置的方法很多。首先是左室流出道与ＲVOT的鉴别: 欧阳非凡等的胸前V1导联的Ｒ 波时限和振幅指数，Yoshida 等2011 年提出的胸导联移行区积分指数，Betensky 等提出的胸前V2导联的Ｒ/S 转换率以及Yoshida 在2014 年提出的V2S /V3Ｒ 指数，这些能初步判断室性早搏左右的起源，尤其单用V2S /V3Ｒ 指数鉴别左室流出道起源的灵敏度及特异度可达到65. 2% 和92. 2%。在此基础上，我们可以初步鉴别出ＲVOT 室早，但ＲVOT 并非一个点，它仍有具体划区，目前国内外对ＲVOT 室早具体起源位置并没有一个统一的体表心电图定位标准。本研究中我们分析了室早在胸前移行的导联，发现139 例患者中V3以后( 包括V3) 移行的共133例，占95． 68%，其中消融手术确定为游离壁起源的28 例患者有18 例移行于V4导联，10 例移行于V5导联，可以看出室早在胸前导联移行越晚，越有可能为游离壁起源。Joshi 等通过对46 例ＲVOT-IVAs患者的体表心电图分析，发现Ⅱ、Ⅲ和aVF 三下壁导联Ｒ 波均有切迹提示游离壁起源的灵敏度为79%，特异度为99%; 本研究结果与前人研究相差不大，进一步验证下壁导联Ｒ 波存在切迹对判断早搏起源于流出道的重要价值，而且在灵敏度和特异度上都要远优于胸前导联; 这可能与胸前导联为单极导联有关，对电位变化的反应不如肢体导联灵敏。Sanjay等在将ＲVOT 划分为游离壁、间隔部、前壁以及后壁的基础上，发现Ⅰ导联QＲS 波的方向对判断前后壁有很大意义，当Ⅰ导联为负向或等电位线时提示起源于前壁的灵敏度为96%，特异度67%; 本研究发现当Ⅰ导联主波为正向或总向量≥0. 3 mv 时，判断为ＲVOT 游离壁的灵敏度为86%，特异度为73%，具体原因笔者考虑为: 从解剖学基础上看，ＲVOT 游离壁位于间隔部右前方，起源于此处的室早投照到I 导联的向量更大，从而在心电图上表现为正向的Ｒ 波。另外本研究还发现aVＲ 与aVL 导联主波振幅比对鉴别游离壁还是间隔部起源有帮助，当aVＲ/aVL 导联主波振幅比＞ 1 时对判断游离壁起源灵敏度高达96%。由于准确度即考虑到真阳性( 灵敏度) ，也考虑到真阴性( 特异度) ，是较为综合性的指标，因此，下壁导联有顿挫和I 导联主波正向对判断ＲVOT 起源部位的价值更大些。本研究存在不足: 入选病例心电图多数为归档病例后的电脑打印，非原始心电图，为让数据更易精确测量，在统计数据时需将心电图再次扫描至电脑通过Ｒuler 软件等比例计算，会存在测量偏倚。遗憾的是本研究为回顾性分析，结果仍需前瞻性研究进一步证明。游离壁起源的样本量不够大，尚需加大样本深入研究。但总的来说，本研究发现I 导联主波方向及下壁三肢体导联有无顿挫能对鉴别游离壁还是间隔起源有较大帮助，对临床上指导射频导管消融可能会有较大实用价值。
展庆垒，李健，林琨，时向民，单兆亮
解放军总医院
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