【脑图儿】牙髓坏死后的新选择——牙髓血运重建术
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课件来自：来自在读博士，主治医师，福建医科大学附属口腔医院，福建省牙体牙髓病学专业委员会常务委员兼工作秘书卢静老师
牙髓血液重建术是指通过血液重建技术，可以保护根部周围的干细胞和活性组织，并引入自己的血液，制成生物支架，刺激牙髓样组织的形成。这种牙髓组织具有大部分的牙髓功能和感觉。
它能使这些年轻的恒牙继续发育，达到接近正常牙齿的水平。对于年轻的坏死恒牙，传统的治疗方法是根尖诱导成型或根尖屏障。只能通过抗炎作用解决牙髓坏死的炎症，使牙齿无痛，可暂时延长使用时间。
这种方法需要在约1~2cm的牙根上进行无菌操作，操作困难。如果使用显微镜，可以获得更好的视力，更好的清洁牙根，使牙根获得更好的无菌环境，这是牙髓血管重建成功的关键。
另外使用显微镜可以更好地达到药物放置的效果，达到更好的冠侧封闭，可以更好的封闭牙齿，大大减少后期再感染的机会。
目前 牙髓血运重建
是唯一正式运用于人体的方法
相信医生朋友们已经有太多问号了
现在一起开始我们今天的学习之旅吧~
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01
知识讲解
一、年轻恒牙，如何处理？
1、活髓牙：活髓保存术
（左图：术前；中间：书后；右图：术后3年随访）
2、牙髓坏死
▪ 存在的治疗挑战
（1）粗大的根管无法进行有效的机械预备；
（2）根尖孔未闭合，无根充挡，难以根管充填；
（3）根短，管壁薄，存在根折风险。
传统治疗方法：根尖诱导术
（根尖诱导形成钙化桥）
传统治疗方法：根尖屏障术
（左图：术前；中间：书后；右图：术后1年随访）
牙髓坏死或伴有根尖周炎的
年轻恒牙的传统治疗方法
牙根未发育完全的牙齿中，
30%的牙齿有可能发生根折
↓ ↓ ↓
需要增强牙根的抗折力
二、牙髓血运重建（Revascularazation）
2001年，Iwaya首次提出“牙髓血运重建（Revascularazation）”的概念，描述患有根尖周炎的年轻恒牙根尖周有阴影消失、牙根继续发育的过程。
2004年，Banchs and Trope对Iwaya等的概念进行了完善，提出牙髓坏死年轻恒牙“牙髓血运重建”治疗的完整方案。
（一）、术语和定义
牙髓再生治疗REPs（Regenerative Endodontic Procedures）
牙髓再活化（Revitalization）
AAE对牙髓再生治疗（REPs）的定义：
（1）牙根未发育完成的年轻恒牙在牙髓发生损伤坏死的情况下
（2）通过生物学手段和组织工程技术实现对牙髓组织和受损牙体组织，甚至整个牙
齿的再生
（3）牙髓生理功能恢复，牙根继续发育完成，实现牙骨质、牙本质结构的重建以及牙髓本质复合体的形成。
（二）、治疗原理：在一定程度上基于细胞归巢（cell homing）原理的组织再生。
（1）通过有效的根管消毒——重要步骤；
（2）刺激根尖周组织出血的过程，外周血的干细胞靶向迁移至根管内；
（3）待血液凝固后血小板释放大量生物活性因子，为牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞等增殖和分化提供良好的环境，从而促使牙根的继续发育。
（牙髓坏死或伴有根尖周炎的年轻恒牙）
（三）、牙髓血运重建（Revascularazation）
完全性脱位牙齿再植后，失去活力的牙髓（无细菌感染）可以发挥基质的作用
作为支架使血管再次长入到牙齿结构中。
1、完全性脱位牙再植的自体血运重建 VS 牙髓血运重建
2、牙髓血运重建的病因
3、牙髓血运重建的适应证
适应证的选择
适合牙髓坏死且根尖未发育完成的年轻恒牙。
关键词：年轻恒牙、牙髓坏死、牙根未发育完成。
4、牙髓血运重建治疗
① 牙髓血运重建治疗
② 根尖屏障术/根管充填
③ 根管治疗
A.1/2牙根形成喇叭口根尖孔
B. 3/4牙根形成喇叭口根尖孔
C. 牙根完全形成根尖孔开放
D. 压根完全形成根尖孔部分闭合
E. 牙根完全形成根尖孔闭合
年轻恒牙根尖开口直径
· 早期研究认为根尖开口直径＜1.0mm是牙髓血运重建的非适应证。
· 近期研究显示，根尖开口直径为0.5mm~1.0mm时牙髓血运重建的成功率最高，而牙根尖开口＜0.5mm时也能成功实现牙髓血运重建的治疗。
（＞1.0mm）
（＜0.5mm）
适应证选择——其他考量因素
· 患者年龄，全身健康情况，对局麻和抗生素的过敏情况；
· 患者牙周情况，牙周健康是保证牙髓再生治疗成功的因素。患牙牙冠能使用橡皮障严密隔湿；
· 患者要有好的依从性，对于就诊条件困难、就诊时间有限的患者要谨慎。
注意：完善检查，仔细评估，充分沟通，告知治疗预后的不确定性，掌握好治疗的适应证，以期获得最佳的疗效。
5、治疗过程
① 局麻，上障，消毒；
② 去暂封和氢氧化钙糊剂；
③ 17%EDTA溶液冲洗；
④ 无菌纸尖干燥；
⑤ 无菌K锉超出根尖孔引血入根管至釉牙骨质界处；
⑥ 待血液凝固15min后，放置胶原蛋白海绵；
⑦ 分次填入iRoot BP，放置时血液不要混入材料中；
⑧ 玻璃离子暂封，拍摄术后根尖片。
6、牙髓再生治疗的关键因素
（1）根管消毒
大量文献报道根管内持续感染会导致的牙髓再生治疗的失败和/或牙根发育不明显的临床病例。
总之，研究表明根管内残留的细菌/生物膜可能会对REPs的预后有重要的影响。
控制感染是首要步骤，炎症反应与组织再生的恰当平衡，是牙髓再生治疗成功的关键。
根管消毒药物
· TAP：三联抗生素（米诺环素，甲硝唑，环丙沙星/1：1：1）
· TAP：三联抗生素（克林霉素，甲硝唑，环丙沙星/1：1：1）
· DAP：两联抗生素（甲硝唑，环丙沙星/1：1）
如果使用三联抗糊剂，使用牙本质粘结剂封闭髓腔，同时确保药物位于釉牙骨质界下（最大程度减少冠部染色。）
根管辅助动能荡洗技术在根管消毒中也具有重要作用，可促进冲洗液分布，消除碎屑，
可以最大程度地破坏和去除生物膜。
这些方法可在多个方面增强牙髓再生治疗地根管消毒，具有良好地应用前景。
（2）根管冲洗
① 次氯酸钠溶液
AAE和ESE建议在牙髓血运重建中使用1.5%-3.0%的次氯酸钠（20ml/根管，5min）大量、轻柔地冲洗。
使用根尖封闭、侧方开口地冲洗针头，枕头距根尖约2mm，以减少冲洗液对根尖周组织干细胞地毒性；次氯酸钠冲洗后要用生理盐水反复冲洗以尽可能降低次氯酸钠地残留。
② 17%EDTA溶液
AAE和ESE建议根管终末冲洗采用17%EDTA溶液20ml大量、轻柔地冲洗。
多项有关EDTA细胞毒性地研究显示，EDTA对干细胞活力的影响最小。
EDTA还可以扭转NaOCl对干细胞的有害作用。
EDTA具有能够处理牙本质表面的特性。牙本质中含有大量有益于干细胞趋化、粘附、存活和分化的蛋白质，包括转化生长因子β（TGF-β）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等。EDTA可暴露细胞外基质（以便细胞粘附），促进生物活性分子从牙本质中释放。
（3）引血（生物支架）
① 血凝块
通过超预备（预弯K锉，旋转超出根尖孔2mm）诱导根尖周血液形成的血凝块。
1.作为牙髓再生治疗的天然生物支架；
2. 提供纤维蛋白、生长因子和干细胞；
3. 血液中还含有吞噬细胞、免疫球蛋白、补体成分、促炎细胞因子和抗菌肽，有助于杀灭根管内残存的微生物。
② 自体血小板浓缩物
· 富血小板血浆(PRP)：第一代自体血浆，是一种含有丰富生长因子的纤维蛋白凝胶，能够促进骨质和软组织愈合。
· 富血小板纤维蛋白(PRF)：血小板含量与PRP相近，是一种更适合细胞因子和生长因子储存和细胞迁移的纤维蛋白基质，可用作生物可降解支架。因其制备方法比较简单，PRF代替血凝块应用于牙髓再生更具有优势。
结论：富血小板血浆(PRP)、富血小板纤维蛋白(PRF)、血小板颗粒(PP)、血凝块(BC)从临床和影像学检查情况（牙根长度、根管壁厚度、牙根面积、根管腔面积）并无差异。
（4）术后冠部封闭
牙髓血运重建——根管口封闭
① MTA
② 新型生物陶瓷材料（Bioceramic）
iRoot BP，Biodentine，EndoSequence
新型生物陶瓷类材料不会引起牙冠变色
白色MTA，灰色MTA，三联抗生素均导致亚冠明显变色。
（5）需要长期随访
牙髓血运重建——术后评估
临床检查和x线根尖片
· 无疼痛，软组织肿胀或窦道
· 根尖周投射影消失（6~12个月）
· 根管壁厚度增加/牙根长度增加（12~24个月）
· 牙髓活力反应阳性
（图一：术后 图二：术后6个月 图三：术后12个月 图四：术后24个月）
建议：第一年每3个月复查一次，第二年每6个月复查一次，之后每12个月复查一次，复诊周期至少4年。
① 完全愈合
临床评估和x线根尖片
√ 无疼痛，软组织肿胀或窦道
√ 根尖周暗影消失
√ 根尖孔闭合
√ 根管壁厚度增加/牙根增长
√ 牙髓活力反应阳性
病例：
患者11岁
45牙畸形中央尖导致慢性根尖周炎
（图一：术前 图二：术后 图三：术后30个月）
② 不完全愈合
临床评估和x线根尖片
√ 无疼痛，软组织肿胀或窦道
√ 根尖周暗影消失
× 根尖孔闭合
× 根管壁厚度增加/牙根增长
× 牙髓活力反应阳性
病例：
患者9岁，
11牙完全性脱位导致慢性根尖周炎
（图一：术前 图二：术后 图三：术后20个月）
③ 失败：存在临床症状，或影像学上根尖周牙槽骨病变扩大。
临床评估和x线根尖片
× 无疼痛，软组织肿胀或窦道
× 根尖周暗影消失
× 根尖孔闭合
× 根管壁厚度增加/牙根增长
× 牙髓活力反应阳性
病例：
患者13岁
45牙畸形中央尖导致慢性根尖周炎
（图一：术前 图二：术后 图三：术后6个月）
病例：
患者10岁
21牙完全性脱位导致牙髓坏死
（图一：术前 图二：术后 图三：术后8个月）
病例：
患者10岁
35、45牙畸形中央尖导致慢性根尖周炎
（图一：术前 图二：术后 图三：术后20个月）
（图一：术前 图二：术后 图三：术后12个月）
（6）疗效评价
02
实操演示
一、牙髓血运重建术前准备（器械和设备）
（一）术前准备步骤
1、与患者及其家属充分沟通
2、签署知情同意书
①两次（或更多）就诊
②使用抗生素
③可能出现不良反应：冠/根变色，治疗无效，疼痛/感染
④替代治疗：根尖屏障术、拔除（当患牙无法保留）
（口腔手术显微镜）
（二）器械和设备
超声系统——辅助动能荡洗
去除氢氧化钙糊剂
二、牙髓血运重建操作流程
1、术前准备
牙髓血运重建手术包
材料
IRoot BP
成品注射型氢氧化钙糊剂
胶原蛋白海绵
2、首诊
（1）局麻，橡皮障隔离，开髓，插针拍摄根尖片确定工作长度
（2）次氯酸钠溶液大量、轻柔冲洗，建议使用1.5%~3.0%低浓度的次氯酸钠溶液（20ml/根管）。冲洗枕头先用针尖闭合、侧方开口的冲洗针头，距根尖约1~2mm
（3）无菌纸尖干燥根管
（4）采用氢氧化钙或低浓度的TAP、DAP封药，使用针头输送药物，如果使用三抗糊剂，确保药物位于釉牙骨质界下（最大程度减少冠部染色）
（5）玻璃离子水门汀暂封，保证3~4mm厚。
3、二诊（1~2周）
（6）评估初次治疗后反应。如有持续感染的症状/体征，则更换药物
（7）2%利多卡因（不含肾上腺素）局麻，橡皮障隔离
（8）1%EDTA溶液大量，轻柔冲洗（20ml/根管）
（9）无菌纸尖干燥根管
（10）无菌K锉超出根尖孔（预弯，旋转超出根尖孔2~3mm），使血液引入根管达釉牙骨质界
（11）待血液凝固15min后，放置胶原蛋白海绵
（12）分次填入iRoot BP，放置时血液不要混入材料中
（13）玻璃离子水门汀暂封，拍摄术后根尖片，术后医嘱
4、随访（术后1、3、6、12、24）
（14）临床口内检查，拍摄根尖片。
三、显微镜下牙髓血运重建操作视频
1、超声去净根管内氢氧化钙糊剂；
2、17%EDTA溶液终末冲洗；
3、无菌纸尖干燥根管；
4、无菌K锉超出根尖孔引血；
5、待血液凝固15分钟；
6、放置胶原蛋白海绵；
7、分次充填IROOT BP，厚度2-3mm；
8、放置棉球，玻璃离子水门汀暂封。
完整操作视频，尽在直播回看！
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