大冢敬节 膀胱炎医案 4则等
280 膀胱炎导致带下的患者
友人的妻子，年二十九岁，无妊娠史，肤色浅黑，看上去很健康。
一个月前排尿时出现自尿道向小腹放射状疼痛，从下腹部至右足疼痛，下腹部有压痛，带下量多。月经期时腹痛，月经量多。下腹部膨满感，腰腿容易发凉，肩凝，时有大便秘结。
根据上述症状，诊断为膀胱炎，投予龙胆泻肝汤治疗。服药十天，排尿疼痛似乎一直没有减轻，最后反而加重了。故改投肾气丸治疗，感觉渐渐轻快，服药四十八天后，因自觉症状消失，便停止了服药。但因没有完全治愈，此后膀胱炎复发两次，均投以肾气丸治疗好转。
这是一个以肤色浅黑、带下等症为指征而使用龙胆泻肝汤，无效，改投肾气丸治疗有效的病案。但有些膀胱炎患者，对肾气丸没有反应，用龙胆泻肝汤反而有效。这一点临床上很难鉴别。
283 胃肠虚弱患膀胱炎的妇人
下面记述的一位患者，患大肠杆菌所致膀胱炎，平素胃肠虚弱，曾用多种方法，最后用肾气丸治愈。十五个月中使用了多种方药，概述如下。
初诊于一九三五年八月九日。患者为三十四岁已婚妇人，主诉尿意频数、排尿时微痛，无发热。因为是轻度膀胱炎，以为可以很快治愈，便投予了猪苓汤治疗。由于乘车来诊路途很远，回家后出现了恶寒，发热，体温高达38.0℃。
该患者曾患过肾盂肾炎，担心这次又复发。八月十二日给予肠痈汤治疗。服药二、三天后体温下降。再改投猪苓汤，但健康状态渐渐恶化。九月六日又投以当归芍药散合猪苓汤，合用水煎夏枯草。此后患者未再来诊，因不知服用上药能否好转，有些不安。后来不知什么时候也就忘记了该患者。
但是半年后的一九三六年三月二十一日，该患者再次邀请我往诊，才知道病情一直没有缓解，和去年一样，没有明显变化。没有询问这期间都做了哪些治疗，具体情况不详。好像到妇科做过治疗。现在的主诉仍是小便频数、排尿后不适感。这次想变换一下方药，投予了当归贝母苦参丸治疗，并未见效，食欲反而减退。感到这样下去不行，便改投茯苓饮，服药后身心感觉好转，也有了食欲。于三月三十日又投予当归贝母苦参丸，只服了一天，感觉变差，停止了服用。
四月一日，投予小解毒汤，服该方后排尿不适感反而加重了。
四月五日，投予龙胆泻肝汤。服药后略微有些效果，排尿时的不适感多少有所减轻。继服龙胆泻肝汤直至五月二十七日，患者出现腹泻、食欲不振，予以猪苓汤加车前子3.0克，服药后，腹泻日三次，食欲全无。
六月八日，以滑石、血余炭等分混合后服用，每次服用1.0克。仍无效。血余炭即烧黑的头发。
六月二十一日，投予五苓散，腹泻止，食欲好转，膀胱的状态也明显好转，所以认为若早用五苓散治疗就好了，于是连续用至九月十日。但无论如何也难以实现进一步程度的好转。
九月十日，再投以猪苓汤加夏枯草6.0克治疗，效果反而不佳。
九月二十四日，投予肾气丸，膀胱的状态明显好转，首次出现这么好的状态，非常高兴。但是十天后出现咳嗽、口腔糜烂，吃饭时刺痛。
无奈，于十月六日合用苓桂五味甘草汤，但咳嗽、口腔糜烂不见好转。
十月七日，停用苓桂五味甘草汤，换成麦门冬汤治疗，仍无效。
十一月五日，停用肾气丸，改为甘草泻心汤，无效。
十一月十五日，给予柴胡桂枝干姜汤治疗，咳嗽、口腔糜烂渐渐减轻。此时膀胱的状态非常好。
十一月二十五日，再投予肾气丸，直至翌年二月五日患大肠炎之前连续服用本方，膀胱障碍症状已好了九成。可是服用过程中会出现口腔溃烂，吃饭时刺痛。
二月五日，出现恶寒、发热、腹泻、腹痛、里急后重，诊断为大肠炎，投以葛根汤治疗。服药二、三天后大肠炎痊愈。后再用肾气丸治疗。
四月七日，诉心窝处饱满有压痛、口腔糜烂加重、口中干燥夜间尤甚，睡眠欠佳。软便一天三次，时有恶心，无食欲。并有头晕、头痛、咳嗽等症状。故停用肾气丸，改用半夏厚朴汤治疗。
四月二十日， 除食欲不振、腹泻外，其余症状均好转。改投茯苓汤，服药后食欲好转，但腹泻仍未止。
四月二十八日，投予真武汤，腹泻停止。仍投以肾气丸，这次无明显不适，终于痊愈。
该患者三年后又患膀胱炎，使用肾气丸治愈。
后来，不管腹泻、还是感冒，使用真武汤均有良效，所以该患者也经常索要真武汤。
该病案的治疗过程的确不高明，之所以终于能达到治愈程度，是因为患者和患者的丈夫深深信赖于我，一直坚持治疗的结果。
299 误诊为单纯性膀胱炎的肾膀胱结核
一九五三年春天,老友T来访,说: “H夫人患病一年半多了,请三名医师看过,病情只是在加重,想请你出诊看看。”
H夫人最初到妇科医生处就诊,症状为尿意频数,排尿痛,但数月治疗仍不见好转,到其他医院就诊,也被诊断为膀胱炎,用同样的方法治疗。最后到附近设备最好的医院就诊,诊断为单纯性膀胱炎,了以乌洛托品和青霉素治疗。
患者消瘦,仅触握一下手,就能感觉体温有38.0℃.口渴严重,无食欲，小便十五至二十分钟一次,并且排尿时疼痛,有时有血尿。
腹诊,左侧肾脏明显肿大,且有压痛。不用说,这是应当怀疑肾结核的症状。于是告诉患者家属可能是肾结核,建议马上到某大学附属医院进行进一步的检查。
医院的诊断正如我所预料的那样。右肾几乎丧失功能,病灶扩大,放射线检查发现输尿管细如丝线。
腹诊时右肾没有肿大,是因为病情发展太快,拍片可以证明。但是左肾也受到了侵犯,已不能手术,预后不良.
我也看了x光片,确实无良策。可是,仍想尽最大的努力,于是让患者服用四物汤合猪苓汤的同时,肌注链霉素。
一个月后,患者排尿痛消失。仍有腰痛,体温有时上到38.0℃.
三个月后,已经不想卧床休息,肉眼看尿色澄清。半年后可以进行洗小件衣服等轻微劳动,身体肌肉也渐渐充实,于是将十天的药量分成一个月服用。
后来,该患者完全恢复了健康。一九五五年仅服药四十天,一九五六年服药三十天,一九五七年来诊一次,临床上无任何异常,身体健壮起来了。
我建议再检查一次肾功能和X光片,但是患者未再作检查。
我对肾膀胱结核常用四物汤合猪苓汤。之所以使用这两个方剂,是从故去的朋友小出寿的经验中得到的启发。
340 膀胱炎久治不愈的肢冷症患者
患者为二十七岁肤色白、消瘦的妇人，由其母亲陪同来诊。诉全身不适，但最感痛苦的是排尿痛，并持续了四个月。尿频，排尿时从下腹部至尿道疼痛。白带甚多，月经期长，有半个月之久。妇科医师诊断，除膀胱炎外，还有子宫后屈和内膜炎。食欲全无，有时腹泻，下半身经常如冰一样发凉，虽然才九月份，已经在使用暖水袋。
脉沉小弱，全腹软弱，脐周围和左下腹有压痛。按压膀胱部位时，有尿意，感觉不适。对此，我投予了清心莲子饮。服药一周后再诊时，诉感觉略有好转。服药第二周时，排尿痛减轻，一直存在着的行走时下腹部的牵拉样疼痛消失了。
但下肢发凉严重，甚至影响睡眠。于是在第四周投予真武汤合甘草干姜汤，但症状仍无明显改善。便改投桂枝加苓术附汤加当归3.0克。该方有明显效果，下肢变温，心情好转。带下也减少，患者很高兴。但不知是好事还是坏事，长子刚刚二岁，患者却又怀孕了。因担心身体虚弱便做了人流手术，但术后立即出现发热、带下增多、腹胀、食欲下降，口渴，其母代为来诊。我投予了柴胡桂枝干姜汤。服该方四、五日后体温下降，身体感觉好转，但排尿时尿道仍有隐约的疼痛。于是又给予清心莲子饮，服药四、五日后排尿痛消失了。但不清楚是月经还是子宫出血，有大量的出血，甚至不敢活动。便投予芎归胶艾汤，服药七天后，出血停止。接着又出现唾液在口中积聚、胃部沉重、下肢发凉疼痛并牵及腹部等症状，于是投以当归建中汤，终于治愈了。
肾病良方——清心莲子饮
最近在肾病科，清心莲子饮是经常碰到的一张方子，今天邵老师查房又提到这张方，说给一位门诊顽固蛋白尿病人吃效果挺好。本来感觉这首《和剂局方》里的方子四平八稳没啥新意，没怎么重视，邵老师这么一说，引起了我的兴趣。问了一下邵老师这张方怎么用，答曰“治疗气阴两虚，虚火上炎，肾病病人见到乏力、腰酸、腿软、烦躁、焦虑就可以考虑。常把方中黄芩改柴胡，调畅气机，以麦冬、柴胡、地骨皮、莲子肉为主药。黑龙江的国医大师张琪先生，有类似经验。”
回来一查，这首方还真是挺“热门”，知网上发了好多文章:
看看这些文章，尤其是临床观察的文章，有效率至少80%，90%以上的比比皆是，有的高的超出我们的基本常识。不过话说回来，选择入组的病人都是符合清心莲子饮方证的，有效率应该接近100%。不管别人咋说，还是我们自己去研究一下这张方，才能进一步鉴别、借鉴、验证，进而用好这张方，以解决临床问题。
先看清心莲子饮的来源《太平惠民和剂局方》是怎么介绍此方的：
组成：黄芩、麦门冬（去心）、地骨皮、车前子、甘草（炙），各半两；石莲肉（去心）、白茯苓、黄芪（蜜炙）、人参，各七两半。
炮制：上为散。
主治：治心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁，是致小便白浊，或有沙膜，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血，或因酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克，口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，男子五淋，妇人带下赤白；及病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热。药性温平，不冷不热，常服清心养神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血气。
用法用量：每三钱，麦门冬十粒，水一盏半，煎取八分，去滓，水中沉冷，空心，食前服。发热加柴胡、薄荷煎。
《万病回春·浊证门》对此方也有记载，主治与《局方》所述大致相同。
日本医家浅田宗伯在《勿误方函口诀》中说：“此方治上焦虚火亢盛，下元失守，气淋白浊等症。遗精症用桂枝加龙骨牡蛎汤之类不效，属上盛下虚者，宜此方。若心火炽盛，妄梦失精者，宜龙胆泻肝汤。此方以调和脾胃为主，故不治淋疾下疳者。与后世方之五淋汤、八正散相比较，本方用于虚候者。《名医方考》记载有治劳淋之效。加藤谦斋用于小便余沥者。余数年历验对劳伤发淋者，疝气等小便虽通，但余沥不尽者有效。又咽干，小便余涩不尽此方尤当。补《外科正宗》主治之不足。”
而《汉方诊疗实际》没怎么谈病机理论，直言“此方以四君子汤为基础组成之方剂，平素胃肠弱，用地黄剂又碍食欲，大便又稀，有碍于胃肠者用之。其目标为尿淋漓不尽，或尿欲出不出，精神差者用之效佳。亦常用尿漏者。与八味丸证相似，本方偏于胃肠虚弱，寒证并有神经质者。”
与八味丸证鉴别：八味丸证残尿感，足心烦热，脾胃不虚，手掌烦热。
与猪苓汤证鉴别：猪苓汤证尿意频数，实热之证，小便赤浊。
《汉方辨证治疗学》一书在“肾盂肾炎”一节亦提到此方，认为“此方用于偏虚证的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎，症见胃肠虚弱，食欲不佳，恶心，腹泻，倦怠感等，以及尿频，小便不尽感，尿混浊者。”这种说法已经比较明了了。
《临床应用汉方处方解说》一书认为，本方“用于略虚之慢性泌尿系疾患。主要用于肾结核、慢性淋疾、慢性膀胱炎、慢性肾盂肾炎、带下等；亦可应用于神经衰弱、糖尿病、口腔炎等。”这与知网上查到的一些当代老中医运用此方经验介绍比较一致。
应用目标为：上盛下虚。所谓上盛下虚，乃上焦心热盛，下焦肾气虚，上下失调，表现下焦泌尿系症状者。即以尿意频数，尿混浊，遗精，遗尿，尿不尽等；妇人带下，量多如米汁者；糖尿病兼神经症而体衰，食少，周身倦怠等为其目标。
《解说》一书给出的方解是“以清解上焦心肺之火，补脾胃与肾之药剂相伍而组成。麦冬、莲子肉清心热，兼补心气；车前子、地骨皮凉心热，并利小便；人参、黄芪、地骨皮、黄芩、麦冬相伍清肺热，补肾气；人参、茯苓、甘草补脾胃。”
我们还可以把该方按照功能单位大致拆分为两大药群，一组为人参、黄芪、茯苓、甘草、莲子肉，即益气补脾肾药群；一组为麦冬、茯苓、黄芩、地骨皮、车前子，即清热利小便药群。（当然，茯苓、甘草、莲子肉、麦冬可有双重乃至多重作用。）
基于以上的分析，我们可以基本断定，本方的常见适应人群为体质相对偏虚人群（以气虚为主），当该人群患有泌尿系疾患（如泌尿道感染），病程相对较长，往往迁延难愈、反复发作。这时，本方是较好的选择。同时，一些患有泌尿道疾患（如慢性肾炎、肾病综合征）病人病情迁延，长期蛋白尿、血尿导致肾脏损伤、免疫功能下降病人，除烦热、小便不利外，出现了乏力、纳呆、腿软等气虚表现（脾虚为主），本方也不失为一个较好的选择。总之，这张方，很好的体现了调体质与治疾病相结合的中医诊疗思路。当然，这样解释不见得最合理，但是相对容易掌握并应用本方。
大塚敬节在《汉方诊疗三十年》中有将清心莲子饮用于 “肺结核合并骨盆结核和肾结核”的治疗过程中。下面引用一则矢数道明先生的案例，很有参考价值：
（慢性肾盂肾炎）52岁男子。主诉自半年前发热，尿频数，尿涩痛，诊为大肠杆菌所致之肾盂肾炎，服药不久即愈。数日后再度恶寒发高烧，经注射与内服药热解。不久又出现同样症状，发热，尿混浊，排尿涩而不快。其后虽未出现高热，尿仍浑浊，排尿不适。大小便后皆残留不尽，因无力排出之故。颜面苍白，体瘦而衰，周身倦怠甚，无精神。皮肤肌肉软弱而弛缓，脉弱，舌苔白。腹部软弱凹陷，脐下更无力。拟投八味丸，但由于胃肠虚弱，故予清心莲子饮方为宜。自服用清心莲子饮，食欲增，倦怠解，小便清澄，体充实，服用3个月废药。《汉方治疗百话》
相信这张方对比较熟悉八正散、五淋汤、小蓟饮子等清热剂的我们来说，是一个有益的补充。最后，尝试编一首方歌，方便总结记忆：
清心莲子用麦冬，
参芪苓草车前同，
黄芩地骨配莲肉，
泌尿顽疾可收功。
2017年4月18日
欢迎补充赐教。