石冰教授谈谈【92】三剑客在唇裂修复中的角色

上唇的解剖甚为简单，主要分为皮肤、肌肉和黏膜组织，姑且让我把他们比喻为唇裂修复中的三剑客。如果说是皮肤秀外，那么肌肉则是皮肤的有力后盾和载体，黏膜虽没有多少表现的机会，但黏膜下术后的纤维增生，足以破坏皮肤的形态美，同样不可小觑。

唇裂修复无止境，医患双方对唇裂修复的目标，早已超出了恢复口唇言语和进食功能的要求，形态美观成为其普遍的目的。形态美是外露的美，是由皮肤表面结构构成，具体表现为皮肤之固有结构越丰富，越原始和越自然越好。既然如此，唇裂修复手术的目标应该是尽可能留存先天原有的自然结构，而不是人为重建上述的自然结构，因为巧夺天工的效果尚未成为事实。整形外科不变的原则“put normal to normal”（将正常组织放到正常的位置），一直如此。

如何将原有的上唇皮肤上的正常结构复位到正常部位，则是医者应该考虑和实践的问题。认识清楚上唇形态结构中皮肤、肌肉和黏膜的生物及力学特点，对创伤及愈合的反应，是医者实施唇裂修复手术的基础。

首先皮肤之形态虽受其下方结构的影响，但主要是由其固有皮肤组织内部结构决定的。可以说保留固有的皮肤结构的多寡是医者修复能力的体现。

但皮肤的固有结构因裂隙而发生明显的错位和移位，如果仅仅依靠将皮肤从口轮匝肌上广泛游离之后，通过牵引矫正皮肤结构的错位，一般效果不佳，所以医者要利用口轮匝肌的体积和强度，通过对口轮匝肌瓣的移动，将其表面皮肤的结构转运到正常的位置。口轮匝肌是皮肤表面结构复位最好的载体，换句话说，没有口轮匝肌在合适的解剖部位和强度于体积作支撑，皮肤表面的精细结构将不复存在。

为此，在修复手术中，我们对口轮匝肌的肌肉固有的收缩与舒张功能兼顾甚少，因为口唇功能一则不仅仅是口轮匝肌完成，二则只需要保留口轮匝肌的连续性，即可达到口唇之功能需求。

对上述这两剑客的作用，医者一般均会给予充分的重视，但在孰轻孰重的问题上，常存在一定的分歧。有认为表面结构的设计与移位更重要者，也有认为口轮匝肌结构重建更重要者，其实这种皮肉关系是谁也离不开谁，难分仲伯。

最后说一下口腔黏膜的作用，既往医者常将黏膜的修复摆在最不重要或最后的位置，甚至有点将就着缝合之。但现在越来越多的发现证实，黏膜下广泛分离所致的纤维增生，导致的红唇游离缘肥厚，而且有越切增生越加明显的趋势，令医者甚为棘手，更让患者苦不堪言。

唇裂修复手术中，按照修复目标，利用各层组织的结构和生物学特点，采用现有外科技术，趋利避害，恢复患儿具有正常的上唇形态。反之，如果利弊不分，技术使用不得当，则有可能事倍功半，不如人意之事常有发生。

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