李小荣败案求解2.

李小荣败案求解2.
邹QS,男,75岁,农民,08.4.8.诊.
昼日口水酸苦,夜醒口干口苦；纳差,餐后返酸.双侧腰腹支撑不适,偶有刺痛.
07.12月胃镜示非萎缩性胃炎.
脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,
舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.
处方:  柴胡12  黄芩9 生牡蛎18   天花粉9   龙胆草3 炒只壳9  郁金9  丹参30 桃仁9   制元胡18   生内金9   麦芽15  三七粉4 冲服 X6剂.
于4月16日晚来电,诉近2天才开始服药,这两天药后人不舒服, 畏寒发热,咳嗽,经村卫生室处理现高热不退.我急赶到患者家中,测体温39.8,寒颤无汗,二便平。听诊心肺尚好,腹平软,墨菲征(+),急与激素,抗生素静点后安.第二天B超示:胆囊壁毛糙；胸片未见异常.继续静脉抗生素治疗.
本案思考:
1.就诊时四诊不全,诊查马虎:如问诊中未及渴后饮水情况;切诊中未作腹诊.望诊未记形貌,今作补充:高而枯瘦,肤暗神倦.
2.该案对疾病的诊断方面有重大疏忽,提示我们门诊诊疗工作中一定要尽量明确疾病诊断,要定病位,明病性,预病势!特别是年老多病者.
3.中药在我县某大药房所购,核查发现柴胡质劣,，生内金发了炮内金，制玄胡色黑系伪品。这些劣质饮片、替代饮片与胆囊炎发作是否有联系?
4.就诊后一周开始服药或者说该方药与胆囊炎发作是否有联系?
请各兄弟教正!

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我认为：1，四诊合参，楼主已把患者病位定位于胃与胆，更倾向于胃，疏忽了胆；；2，辩证上倾向于热与瘀，疏忽了还存在的寒与虚（舌苔与脉象)；3，用药上采用了柴胡桂枝干姜汤加减与活血药，问题在于什么去干姜、桂枝，而且又加了龙胆草；4，患者服药后应感到内寒，再加上冬天，也可能同时受寒，故出现畏寒发热、咳嗽，然后诱发胆囊炎，因为我认为胆囊炎原已存在。所以与药的优劣无关。5，改患还应用中药治疗，因为问题依然存在，目前只是暂时缓解而已。个人浅见！

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小荣哥哥 从你描述得这个病人 四诊所得  和你用的方子 还不够对症啊  我发现胃肠湿滞很重  你这方面的药物用得少 这只是我的看法

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huangqi 黄芪建中去芍合理中

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不好意思把就诊时间看错了，所以把冬寒改成春寒，其它维持原观点，如果不去桂枝、干姜那也许是其它情况了。

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我认为该用小柴胡汤和桂枝茯苓丸

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案中和后来回顾都没提到大便问题，我有疑问，有无大柴胡汤可能？
个人以为：就文中资料，此案用柴胡疏肝散或化肝煎化裁可能更优。

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柴胡桂枝干姜汤加肾着汤调理

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柴胡桂枝干姜汤合左金丸（黄连1，吴茱萸6，)

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同意小柴胡汤和桂枝茯苓丸

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此案不着急清淤血。胆证更急。而且冷热夹杂。另外，应该问患者是否有情绪问题，例如生气、心事多之类。
供小荣老师参考

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邹QS,男,75岁,农民,08.4.8.诊.
昼日口水酸苦,夜醒口干口苦；纳差,餐后返酸.双侧腰腹支撑不适,偶有刺痛.
07.12月胃镜示非萎缩性胃炎.
脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,
舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.
处方:  柴胡12  黄芩9 生牡蛎18   天花粉9   龙胆草3 炒只壳9  郁金9  丹参30 桃仁9   制元胡18   生内金9   麦芽15  三七粉4 冲服 X6剂.
于4月16日晚来电,诉近2天才开始服药,这两天药后人不舒服, 畏寒发热,咳嗽,经村卫生室处理现高热不退.我急赶到患者家中,测体温39.8,寒颤无汗,二便平。听诊心肺尚好,腹平软,墨菲征(+),急与激素,抗生素静点后安.第二天B超示:胆囊壁毛糙；胸片未见异常.继续静脉抗生素治疗.

1.同意薛医师意见，后来出现的高热咳嗽腹痛本是新病，与服药并无直接关联。
2.就所述脉证而言，我建议用柴桂姜原方合用吴茱萸汤
3.舌淡嫩水滑，右弱而涩，本是虚象，当温化太阴，不可看苔厚淡黄即用胆草，左弦滑有力，是肝胆郁结的原因，柴桂姜汤可解

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非常感谢楼上各位的友情指导和斟处意见！

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我觉得，用半夏泻心汤加茯苓，疗效会好一些。个人意见。

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方子应该这样的：清半夏18   干姜15 黄芩12黄连3甘草10党参15 茯苓15. 

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脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.由证脉合参
患者应该是脾肾阳虚，阳不化湿，於阻内停之证，故处方如下：川椒30g苍术25g厚朴9肉桂6g制附子6g三棱9文术9大黄炒黄9g人参15甘草6g

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这个病人的主要特点是水气为病。小荣的方子带有浓重的现代中医特点，既然选择了经方为自己的目标，就要勤求古风。
治疗可以重用半夏、茯苓。我的基本方是半夏、茯苓、枳实、白芍、桂枝、甘草。

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真武汤去芍药加吴芋桂枝

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以上证象看，应是肝郁而脾胃气虚之证，并无明显热象。所开方中多苦寒以及耗气伤中之品。饮品劣质后果最多只是效果不显，不至于加重病情。

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枯瘦神倦，舌淡嫩水滑。中阳已严重不足，血瘀应和长期阳虚不运有关，在这里是次要矛盾。我在临床治疗胆囊炎时，有时惑于“急性炎症”常过用寒凉，时时适得其反。

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昼日口水酸苦，是阳不化阴的表现；夜间口干口苦为夜间阴气用事，阴夜无以化津而润的表现，加之舌苔脉象，考虑患者为中焦阳虚证，而患者表现为双侧腰腹支撑不适，病位属柴胡带。因此，同意用柴胡桂枝干姜汤加反佐金丸。

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同意19楼一得堂主意见，中阳不足是主要矛盾，附子理中汤合吴茱萸汤，扶中阳兼去寒浊中阻，最后附子理中善后。

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此案病位当在少阳，病性当为湿，淤，热互结。方选小柴胡加当归芍散。

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各位前辈评析的都很在理，但是中药饮片的真假直接影响临床效果，如果饮片是假的，辩证再准也起不了作用啊。。。

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昼日口水酸苦,夜醒口干口苦；纳差,餐后返酸.双侧腰腹支撑不适,偶有刺痛.
胃镜示非萎缩性胃炎.
脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,
舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.
此案病位当在少阳，病性当为湿，淤，热互结。方选小柴胡加金铃子散加枳术汤加茯苓

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此乃少阳郁热，太阴土寒，拟柴胡桂枝干姜汤去牡蛎加黄连吴萸。供楼主参考！

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使用四逆散，

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脉象提示：肝热脾虚，所以四逆散可以考虑，柴胡、枳实、白芍、甘草，
其中口苦口干，提示肝有热、内热，纳差反酸，提示胃不好、脾虚当然这种脾虚是肝脾不和产生的，
仅供参考，
个人之见，仅供参考。

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同意薛大夫的分析！就其体质而言，我出方柴胡加龙骨牡蛎汤或小柴胡汤+温经汤+黄连

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左弦有力双侧腰腹支撑不适刺痛为肝气郁结气机不畅，口干口苦酸为阳气闭郁于里，静脉瘀紫为血瘀，当用四逆散加香附陈皮川芎等品疏肝解郁宣畅气机，因柴胡元胡质劣药剂变为苦寒活血消导，以至阳损而寒凝冰伏，阳气不得布四逆症状加重，寒颤即为四逆之寒厥。

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我感觉此药有点苦寒因舌苔水滑有阳虚之相应加点热性药。如口苦舌苔黄 你用上方是可以的。

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我考虑用乌梅丸如何？

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大柴胡汤合左金丸

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我个人觉得还是诊断不明确而导致的，前几天我也接了一个病人，发热一月，初诊为柴胡桂枝汤证，2剂，服完后他妻子说轻了要求继续服用3剂，（本人出差未回}回来后又去医院检查说支原体感染。输液阿奇霉素3天仍然发热，诊脉右关尺沉弦数脉。怀疑胆囊有问题，腹部触诊，墨菲氏症阳性。给予利胆片10片，利胆排石片十片口服，第二天发热见轻，到医院检查为胆囊炎，假如刚开始就仔细诊断，这个病人肯定不会不会治疗失败的！所以我觉得，很多时候，并不是你的治疗方法有问题，而是你的诊断有问题，不只是西医诊断，还有证候诊断

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逄淑杰:我个人觉得还是诊断不明确而导致的，前几天我也接了一个病人，发热一月，初诊为柴胡桂枝汤证，2剂，服完后他妻子说轻了要求继续服用3剂，（本人出差未回}回来后又去医院检查说支原体感染 ..?(2012-12-27 23:11)?700)this.width=700;" >

非常感谢先生的指导意见，欢迎交流、讨论~

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  老年男性病人诸多症状梳理一下就是：餐后泛酸，纳差，口苦，舌脉瘀斑结节。
 处方：以栀子厚朴汤合四逆散加减。
 用药：黄连3丹参12炒栀子12柴胡6炒枳实12厚朴12白芍6炒白术12生甘草3生姜3片大枣4枚，水煎饭前服。
 病人本已纳差再进大量丹参元胡三七粉唯恐胃纳更差，又添乏力不堪的症状！
 久病之胃投药量要轻，不可贪功而屡进重剂以致其雪上加霜再败胃。

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谢谢先生的教导！

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脾虚而肝旺  逍遥散加减

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厥阴病，寒热错杂，乌梅丸为对症之方，阴经与阳经病辨病不清

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小柴胡汤原方与半夏泻心汤原方加味：柴胡24黄芩12，黄连9，姜半夏12，红参10，甘草9，干姜15，大枣12枚，段乌贼骨，煅瓦楞子各9.问题的关键可能在于楼主的用药太杂，没有抓住主要矛盾