李小荣败案求解2.

李小荣败案求解2.
邹QS,男,75岁,农民,08.4.8.诊.
昼日口水酸苦,夜醒口干口苦;纳差,餐后返酸.双侧腰腹支撑不适,偶有刺痛.
07.12月胃镜示非萎缩性胃炎.
脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,
舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.
处方:  柴胡12  黄芩9 生牡蛎18   天花粉9   龙胆草3 炒只壳9  郁金丹参30 仁9   制元胡18   生内金9   麦芽15  三七粉4 冲服 X6剂.
于4月16日晚来电,诉近2天才开始服药,这两天药后人不舒服, 畏寒发热,咳嗽,经村卫生室处理现高热不退.我急赶到患者家中,测体温39.8,寒颤无汗,二便平。听诊心肺尚好,腹平软,墨菲征(+),急与激素,抗生素静点后安.第二天B超示:胆囊壁毛糙;胸片未见异常.继续静脉抗生素治疗.
本案思考:
1.就诊时四诊不全,诊查马虎:如问诊中未及渴后饮水情况;切诊中未作腹诊.望诊未记形貌,今作补充:高而枯瘦,肤暗神倦.
2.该案对疾病的诊断方面有重大疏忽,提示我们门诊诊疗工作中一定要尽量明确疾病诊断,要定病位,明病性,预病势!特别是年老多病者.
3.中药在我县某大药房所购,核查发现柴胡质劣,,生内金发了炮内金,制玄胡色黑系伪品。这些劣质饮片、替代饮片与胆囊炎发作是否有联系?
4.就诊后一周开始服药或者说该方药与胆囊炎发作是否有联系?
请各兄弟教正!

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我认为:1,四诊合参,楼主已把患者病位定位于胃与胆,更倾向于胃,疏忽了胆;;2,辩证上倾向于热与瘀,疏忽了还存在的寒与虚(舌苔与脉象);3,用药上采用了柴胡桂枝汤加减与活血药,问题在于什么去干姜、桂枝,而且又加了龙胆草;4,患者服药后应感到内寒,再加上冬天,也可能同时受寒,故出现畏寒发热、咳嗽,然后诱发胆囊炎,因为我认为胆囊炎原已存在。所以与药的优劣无关。5,改患还应用中药治疗,因为问题依然存在,目前只是暂时缓解而已。个人浅见!

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小荣哥哥 从你描述得这个病人 四诊所得  和你用的方子 还不够对症啊  我发现胃肠湿滞很重  你这方面的药物用得少 这只是我的看法

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huangqi 黄芪建中去芍合理中

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不好意思把就诊时间看错了,所以把冬寒改成春寒,其它维持原观点,如果不去桂枝、干姜那也许是其它情况了。

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我认为该用小柴胡汤和桂枝茯苓

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案中和后来回顾都没提到大便问题,我有疑问,有无大柴胡汤可能?
个人以为:就文中资料,此案用柴胡疏肝散或化肝煎化裁可能更优。

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柴胡桂枝干姜汤加肾着汤调理

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柴胡桂枝干姜汤合左金丸黄连1,吴茱萸6,)

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同意小柴胡汤和桂枝茯苓丸

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此案不着急清淤血。胆证更急。而且冷热夹杂。另外,应该问患者是否有情绪问题,例如生气、心事多之类。
供小荣老师参考

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邹QS,男,75岁,农民,08.4.8.诊.
昼日口水酸苦,夜醒口干口苦;纳差,餐后返酸.双侧腰腹支撑不适,偶有刺痛.
07.12月胃镜示非萎缩性胃炎.
脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,
舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.
处方:  柴胡12  黄芩9 生牡蛎18   花粉9   龙胆草3 炒只壳9  郁金9  丹参30 桃仁9   制元胡18   生内金9   麦芽15  三七粉4 冲服 X6剂.
于4月16日晚来电,诉近2天才开始服药,这两天药后人不舒服, 畏寒发热,咳嗽,经村卫生室处理现高热不退.我急赶到患者家中,测体温39.8,寒颤无汗,二便平。听诊心肺尚好,腹平软,墨菲征(+),急与激素,抗生素静点后安.第二天B超示:胆囊壁毛糙;胸片未见异常.继续静脉抗生素治疗.

1.同意薛医师意见,后来出现的高热咳嗽腹痛本是新病,与服药并无直接关联。
2.就所述脉证而言,我建议用柴桂姜原方合用吴茱萸汤
3.舌淡嫩水滑,右弱而涩,本是虚象,当温化太阴,不可看苔厚淡黄即用胆草,左弦滑有力,是肝胆郁结的原因,柴桂姜汤可解

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非常感谢楼上各位的友情指导和斟处意见!

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我觉得,用半夏泻心汤加茯苓,疗效会好一些。个人意见。

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方子应该这样的:清半夏18   干姜15 黄芩12黄连3甘草10党参15 茯苓15. 

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脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.由证脉合参
患者应该是脾肾阳虚,阳不化湿,於阻内停之证,故处方如下:川椒30g苍术25g厚朴9肉桂6g制附子6g三棱9文术9大黄炒黄9g人参15甘草6g

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这个病人的主要特点是水气为病。小荣的方子带有浓重的现代中医特点,既然选择了经方为自己的目标,就要勤求古风。
治疗可以重用半夏、茯苓。我的基本方是半夏、茯苓、枳实白芍、桂枝、甘草。

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真武汤去芍药加吴芋桂枝

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以上证象看,应是肝郁而脾胃气虚之证,并无明显热象。所开方中多苦寒以及耗气伤中之品。饮品劣质后果最多只是效果不显,不至于加重病情。

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枯瘦神倦,舌淡嫩水滑。中阳已严重不足,血瘀应和长期阳虚不运有关,在这里是次要矛盾。我在临床治疗胆囊炎时,有时惑于“急性炎症”常过用寒凉,时时适得其反。

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昼日口水酸苦,是阳不化阴的表现;夜间口干口苦为夜间阴气用事,阴夜无以化津而润的表现,加之舌苔脉象,考虑患者为中焦阳虚证,而患者表现为双侧腰腹支撑不适,病位属柴胡带。因此,同意用柴胡桂枝干姜汤加反佐金丸。

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同意19楼一得堂主意见,中阳不足是主要矛盾,附子理中汤合吴茱萸汤,扶中阳兼去寒浊中阻,最后附子理中善后。

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此案病位当在少阳,病性当为湿,淤,热互结。方选小柴胡加当归芍散。

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各位前辈评析的都很在理,但是中药饮片的真假直接影响临床效果,如果饮片是假的,辩证再准也起不了作用啊。。。

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昼日口水酸苦,夜醒口干口苦;纳差,餐后返酸.双侧腰腹支撑不适,偶有刺痛.
胃镜示非萎缩性胃炎.
脉来略迟,左弦滑有力,右弱而涩,按之无力,
舌淡嫩水滑,舌下静脉瘀紫结节.苔厚而淡黄.
此案病位当在少阳,病性当为湿,淤,热互结。方选小柴胡加金铃子散加枳术汤加茯苓

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此乃少阳郁热,太阴土寒,拟柴胡桂枝干姜汤去牡蛎加黄连吴萸。供楼主参考!

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使用四逆散

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脉象提示:肝热脾虚,所以四逆散可以考虑,柴胡、枳实、白芍、甘草,
其中口苦口干,提示肝有热、内热,纳差反酸,提示胃不好、脾虚当然这种脾虚是肝脾不和产生的,
仅供参考,
个人之见,仅供参考。

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同意薛大夫的分析!就其体质而言,我出方柴胡加龙骨牡蛎汤或小柴胡汤+温经汤+黄连

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左弦有力双侧腰腹支撑不适刺痛为肝气郁结气机不畅,口干口苦酸为阳气闭郁于里,静脉瘀紫为血瘀,当用四逆散加香附陈皮川芎等品疏肝解郁宣畅气机,因柴胡元胡质劣药剂变为苦寒活血消导,以至阳损而寒凝冰伏,阳气不得布四逆症状加重,寒颤即为四逆之寒厥。

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我感觉此药有点苦寒因舌苔水滑有阳虚之相应加点热性药。如口苦舌苔黄 你用上方是可以的。

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我考虑用乌梅丸如何?

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大柴胡汤合左金丸

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我个人觉得还是诊断不明确而导致的,前几天我也接了一个病人,发热一月,初诊为柴胡桂枝汤证,2剂,服完后他妻子说轻了要求继续服用3剂,(本人出差未回}回来后又去医院检查说支原体感染。输液阿奇霉素3天仍然发热,诊脉右关尺沉弦数脉。怀疑胆囊有问题,腹部触诊,墨菲氏症阳性。给予利胆片10片,利胆排石片十片口服,第二天发热见轻,到医院检查为胆囊炎,假如刚开始就仔细诊断,这个病人肯定不会不会治疗失败的!所以我觉得,很多时候,并不是你的治疗方法有问题,而是你的诊断有问题,不只是西医诊断,还有证候诊断

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逄淑杰:我个人觉得还是诊断不明确而导致的,前几天我也接了一个病人,发热一月,初诊为柴胡桂枝汤证,2剂,服完后他妻子说轻了要求继续服用3剂,(本人出差未回}回来后又去医院检查说支原体感染 ..?(2012-12-27 23:11)?700)this.width=700;" >

非常感谢先生的指导意见,欢迎交流、讨论~

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  老年男性病人诸多症状梳理一下就是:餐后泛酸,纳差,口苦,舌脉瘀斑结节。
 处方:以栀子厚朴汤合四逆散加减。
 用药:黄连3丹参12炒栀子12柴胡6炒枳实12厚朴12白芍6炒白术12生甘草3生姜3片大枣4枚,水煎饭前服。
 病人本已纳差再进大量丹参元胡三七粉唯恐胃纳更差,又添乏力不堪的症状!
 久病之胃投药量要轻,不可贪功而屡进重剂以致其雪上加霜再败胃。

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谢谢先生的教导!

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脾虚而肝旺  逍遥散加减

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厥阴病,寒热错杂,乌梅丸为对症之方,阴经与阳经病辨病不清

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小柴胡汤原方与半夏泻心汤原方加味:柴胡24黄芩12,黄连9,姜半夏12,红参10,甘草9,干姜15,大枣12枚,段乌贼骨,煅瓦楞子各9.问题的关键可能在于楼主的用药太杂,没有抓住主要矛盾
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