消化科夜班 | 经验教训汇集之腹痛篇

说到消化科的夜班，能想到的最常见的急症就是消化道出血和腹痛了，消化时间已经推出一篇《消化内科夜班经验教训汇集之消化道出血》，今天我们来看看丁香园论坛上站友碰到过的腹痛病例，在看过这些经验教训后，希望对你今后的夜班会有所帮助，减少误诊、漏诊，平安度过每一夜！

丁香园站友@心海 

工作一年，一次值夜班，急诊室请会诊。说一腹痛、呕吐病人应用抗感染、解痉止痛治疗后未见好转。我去一看，是一青年女性，疼痛辗转反侧，贫血貌，腹部饱满，触韧。血常规示：HBG 94 g/L。询问病史，有性生活史，未避孕。查尿妊娠试验（需要去妇科）后，妇科没让它回来，急诊手术：异位妊娠破裂出血。

我当时手心捏把汗，如果我再没有及时发现的话，也许我和急诊室的大夫都要遭殃了。消化科遇到腹痛的太多了，但是他的鉴别诊断也非常之多，我们还需要仔细认真地去替病人诊治！这是我第一次碰到宫外孕的病人，给我的印象太深了。

@fhq123567

「消化可和普外科是一家」。这句话提醒我们有时消化科常遇到一些外科情况。我有一次值班门诊收一腹痛病人，女性，40 多岁。当时查体：全腹压痛，中度肌卫。请外科会诊未果。再查肌卫消失，仍有全腹压痛，以右上腹为著。既往体健，月经刚过，无外伤史。拟诊：胆囊穿孔，宫外孕？妇科会诊，后穹隆穿刺抽出血性液体。行剖腹探查术：肝癌肝破裂。此病人术前也曾考虑肝脾破裂，但无明确外伤史，未考虑。

提醒我们：遇到腹痛病人，应考虑全面，及时结合外科，女性病人结合妇科。肌紧张先有后消失，也应考虑外科情况。

@fastfatcat

我曾经遇到一个病人。男，36 岁，因晚上在夜市和朋友喝酒，突发上服痛就诊，来时神志清，当时查体就是剑下压痛，无腹肌紧张，查血尿常规，腹平片都正常，给予解禁，止痛，但腹痛一直无缓解，请外科会诊说无外科情况。后来主任来看了以后，请心内会诊，查心电图过程中病人突然死亡。后来尸检结果是：室壁廇破裂。

这个病例给我的印象很深。有时上腹痛的病人，持续腹痛也要考虑心内的一些疾病。

@zhs7890123

曾有一病人，平时体健。因进食不洁出现腹痛、呕吐，因腹痛剧烈，不缓解伴有呼吸急促住院，拟诊断「急性胰腺炎」。我值班，查体：体温 37.8 度，两肺呼吸音粗糙，两肺底呼吸音低，心率 105 次/分，左上腹局部肌紧张、明显压痛，血象、血、尿淀粉酶明显升高；予做胸、腹部 CT 示：两侧胸腔积液，纵隔少量积气、胰腺形态未见明显异常，肝胆、脾脏未见异常。

这时候恍然，是否会是剧烈呕吐出现自发性食管破裂？急查上消化道碘油造影，见食管下段一长约 6 cm 的纵行破裂，急联系外科手术。这时胸腔、纵隔已经积脓了，体温又有升高。破裂口水肿快缝不起了，估计再按胰腺炎治疗一天就要死人了。此病人我一直记忆犹新。自发性食管破裂，很凶险的病，希望大家注意。

@wdc505

夜间接诊一 16 岁男孩，上腹部及脐周剧烈腹痛 5 小时，有恶心呕吐，无发热，上腹部及脐周有压痛和轻度肌紧张，无明显反跳痛，血尿淀粉酶轻度增高，以急性胰腺炎收入院，入院后按胰腺炎治疗，但 CT 检查胰腺未见异常，淀粉酶也未见进一步增高，只好观察，1 周后见下肢有小出血点，随疑有肠型过敏性紫癜，请血液科会诊确诊，经激素等治疗后痊愈出院。

这次急诊的教训是：当遇到急性腹痛的患者尤其是小儿除考虑常见病外还要想到过敏性紫癜这些少见病的可能，尤其是当症状或辅助检查不典型时更应想到。

@frankxie

夜间急诊收一名男性，38 岁，反复右上腹痛 4 天入院，呈阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心、呕吐，无发热，无身目黄染。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy 征阴性，肠鸣音稍减弱。在外院行腹部 B 超见胆囊泥沙样结石，慢性胆囊炎，其余肝内外胆管无扩张，脾、胰未见异常。外院给予抗感染及 654-2 等治疗，无明显好转。

入院后查血象白细胞 9.0×109 /L，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。给予抗感染，硫酸镁解痉治疗，效果不明显。请外科会诊，认为没有明确外科情况。次日患者病情加重，腹部压痛、反跳痛，腹部 B 超结果与院外相似，教授查房后急行腹部 MRI MRA，结果为门静脉系统内广泛血栓形成。后来外科上台手术，小肠壁淤血、水肿，所幸还没坏死。

这件事提醒我们，消化系统除实质性脏器和空腔脏器病变以外，还要重视血管病变。