暴痢（急性细菌性痢疾）

概述

痢疾是指以腹痛、里急后重，下痢赤白脓血为特征的病证。本病现代医学称：急性细菌性痢疾。

痢疾一名，见于《济生方》，《内经》称“肠澼”。暴痢则是指因饮食不洁、外感湿热疫毒而引起的以起病急骤、高热、腹痛下痢为主要症状的痢疾，好发于夏秋之际。

暴痢[lì jí] ，也称急性细菌性痢疾(acute bacillarydysentery)，简称菌痢，是由志贺菌属(genus Shigellae又称痢疾杆菌)引起的一种急性肠道传染性疾病。一年四季均有散在性发病，以夏秋季节常见流行，普遍易感，以小儿为多。

英文名称：fulminant dysentery。

就诊科室：感染科。

常见病因：饮食生冷不洁、外感湿热疫毒之气，损及脾胃，致湿热蕴积等。

常见症状：起病急骤、高热、腹痛下痢。

临床表现

起病突然，病程短，发热、恶寒、腹痛、泻下赤白脓血、里急后重、大便次数增多。

疾病症状：低氧血症，多梦，恶心发绀，腹痛，腹泻，高热，呼吸困难。

病因

暴痢的病因，多为饮食生冷不洁、外感湿热疫毒之气，损及脾胃，致湿热蕴积，与疫毒之气交蒸于内，灼损肠道，脉络受伤，气血凝滞，化为脓血。疫毒炽盛者，发病更重，可蒙蔽清窍，动风惊厥，甚至可出现神昏厥脱之危候。

痢疾杆菌属革兰氏阴性的志贺菌属，分为4个群(A、B、C、D)，37个型，即A群(痢疾志贺菌)12个型，B群(福来志贺菌)6个型，C群(鲍狄志贺菌)18个型，D群(宋内志贺菌)1个型。

以福氏和宋内氏痢疾杆菌最为常见，该菌对外界环境抵抗力较强，在水果、蔬菜上能生存10天左右，在河水中存活时间可长达3个月，在适宜的温度下还能大量繁殖。

不耐高温，对各种化学消毒剂都很敏感。

痢疾杆菌的主要致病因素是侵袭力和毒素。

进入消化道后，具有侵袭力的痢疾杆菌侵入结肠粘膜上皮，在细胞内繁殖，造成炎症。

志贺菌属可以产生志贺毒素(SHT)和类志贺毒素(SLT)。SHT具有细胞毒、肠毒素及神经毒作用。 

多发在夏秋季节，因为天气炎热，气温高，适合于痢疾杆菌生长繁殖。

夏秋季节新鲜瓜果蔬菜上市多，人们喜欢生吃瓜果蔬菜，但不注意清洗消毒或自恃身强力壮，不洗手拿起来就吃，以至病菌与食物一起进入自己的胃肠道中。

夏秋季节人体要通过皮肤散掉更多的热，以维持体温衡定;使皮肤血管经常处于扩张状态，而胃肠血管就相对收缩，血流相对减少，人体对胃肠道传染病的抵抗力也随之减弱。此外，着凉、过度疲劳、暴饮暴食以及患各种急、慢性疾病，当人体抵抗力下降时，也易诱发痢疾。 

中毒性菌痢发病机制主要是由于机体对细菌毒素产生异常强烈反应，引起急性微循环障碍等一系列病理生理障碍。菌痢的病变累及整个结肠甚至回肠，以乙状结肠、直肠最严重。依病程可分为急性和慢性两期。 

痢疾杆菌进入消化道后，能被正常人的胃液迅速消灭，少量漏网者会进一步被肠道抑制或排斥。一旦人体防御机能减弱，痢疾杆菌就会乘虚而入，引起畏寒发烧、常伴头痛乏力，短时间内出现腹痛腹泻，开始粪便呈水样，很快转为粘液脓便或脓血便，粪便量少，便次多，里急后重显著，严重的可发生中毒性休克，危及生命。7岁以下的小儿夏秋季容易患中毒性菌痢，主要症状是突然发生高热、惊厥、昏迷等。

暴痢应检查

1、免疫荧光菌球法呈阳性; 

2、粪便检查：显微镜下可见较多的红细胞和白细胞，少数有吞噬细胞。粪便培养志贺菌阳性; 

3、血象：急性期外周血白细胞计数及中性粒细胞增加; 

4、快速诊断方法：用聚合酶链反应(PCR)方法扩增志贺菌的侵袭性质粒抗原H(ipaH)基因，阳性率高于细菌培养，但可有假阳性，此方法不能区别志贺菌与侵袭性大肠杆菌。

措施

1、隔离治疗。

2、忌食油腻及刺激性食物。 

辨证论治 

1、肠热阴虚证：多见于休息痢中，痢久不愈，便下赤白粘冻，量少难出，腹痛绵绵，心烦口干，形瘦乏力，手足心热，舌红苔少，脉细数。清肠坚阴止痢。驻车丸加乌梅、石斛、沙参等; 

2、肠道湿热证：多见于暴痢中，腹痛，里急后重，大便赤白杂下如脓血，每日数次或数十次，口渴，尿黄，肛门灼热，或伴发热、烦躁，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。清热化湿、清肠止痢。芍药汤或葛根芩连汤加减。若伴恶心欲吐，脘腹痞闷者，可用王氏连朴饮加减; 

3、肠道寒湿证：多见于暴痢中，腹痛下痢，白多赤少或纯为白冻，里急后重，脘腹胀痞，口粘不渴。舌苔白腻或白腐，脉濡缓。温化寒湿，胃苓汤加减。若兼表证而见恶寒发热，无汗身痛者，可用人参败毒散加减; 

4、热毒蕴肠证：多见于暴痢或疫毒痢中，发病急骤，腹痛较剧，便下脓血，赤多白少或纯下鲜血，壮热烦渴，舌绛苔黄腻。清热解毒、凉血止痢。白头翁汤加减。若腹痛拒按，兼挟积滞，脉象沉实者，可用积实导滞丸加减; 

5、脾虚湿热证：多见于休息痢中，下痢时发时止，发时腹痛，里急后重，下痢赤白，休时饮食减少，神疲乏力，舌淡苔白，脉缓，补脾益气、清化湿浊。健脾丸加减。

辨证施治

1、湿热痢

湿热之邪壅滞肠腑。

证候 发热，腹痛，泻下赤白，里急后重，肛门灼热，小便短赤，脉濡数，舌红苔黄腻。

治则 清热燥湿止痢。

（1）主方 芍药汤加减。

方药：芍药、黄芩、黄连、当归、木香、生大黄、槟榔、肉桂、马齿苋等。

（2）针灸 穴位处方合谷、上巨虚、天枢、内庭。均采用泻法。

2、疫毒痢

疫毒之邪薰灼肠道。

证候 腹痛剧烈，里急后重，痢下鲜紫脓血，发病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，甚至昏迷痉厥，舌质红绛，舌苔黄腻，脉滑数。

治则 清热解毒止痢。

（1）主方 白头翁汤合芍药汤加减。

方药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、赤芍、生大黄、槟榔、木香、生地榆、金银花等。

（2）针灸穴位处方天枢、足三里、曲池，用泻法；抽搐不止加太冲、阳陵泉，高热神昏加水沟、委中，厥脱加关元、神阙隔盐灸。

出现神昏惊厥等症时，在取穴和治法上可参考“昏迷”、“痉证”、“厥证”等。

疫毒痢甚为危重，需要中西医疗法协同抢救。

单方验方

1、鲜马齿苋洗净，加入适量大蒜，共捣取汁服，每日2～3次; 

2、地绵草水煎代茶饮; 

3、苦参、黄柏各30已煎水服，1剂/日; 

4、紫皮蒜30g，捣汁兑水少许服用。 

针刺疗法

取足三里、天枢、上巨虚、内庭、曲池等穴。 

暴痢的预防

1、搞好环境卫生，加强厕所及粪便管理，消灭苍蝇滋生地，发动群众消灭苍蝇; 

2、加强饮食卫生及水源管理，尤其对个体及饮食摊贩做好卫生监督检查工作;

3、对集体单位及托幼机构的炊事员、保育员应定期检查大便，做细菌培养; 

4、加强卫生教育，人人做到饭前便后洗手，不饮生水，不吃变质和腐烂食物，不吃被苍蝇沾过的食物。不要暴饮暴食，以免胃肠道抵抗力降低。

暴痢西医治疗方法

1、慢性菌痢的治疗

(1)治疗原则 

需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。 

(2)治疗药物 

主张联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量充足，疗程须较长且需重复1-3疗程。可供选用药物同急性菌痢，疗程相应延长; 

(3)局部灌肠疗法 

疗法原理：使较高浓度的药物直接作用于病变部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般作保留灌肠。 

常用药物： 

1)5%大蒜浸液100ml，每日1次，10～15次为一疗程; 

2)0.5%～1%新霉素100～200ml，每日1次，10～15次为一疗程; 

3)苦参合剂疗效较好，组成有苦参15.0g，蒲黄炭9.0g，白及6.0g，水煎至200ml，每晚睡前一次，14-30d为一疗程; 

4)也可以在灌肠溶液中加入0.25%普鲁卡因、氢化可的松25mg，或可提高疗效。其他可选用2%磺胺银胶悬液、锡类散悬液等; 

(4)肠功能紊乱的治疗 

可酌情用镇静、解痉或收敛剂。长期抗生素治疗后肠道紊乱，可给乳酶生或小剂量异丙嗪、复方苯乙呱啶或针刺足三里。也可以0.25%普鲁卡因液100～200ml保留灌肠，每晚1次，疗程10-14天; 

(5)肠道菌群失调的处理 

肠功能紊乱的治疗和肠道菌群失调，也可在细菌阴转后使用微生态制剂;并应调整饮食，补充多种维生素;还应限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc，肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生(含厌氧乳杆菌)4-6g，或枯草杆菌片剂，或枯草杆菌溶100-200ml(每ml含活菌3亿)灌肠，每晚1次，疗程2-3周，以促使厌氧菌生长，重新恢复肠道菌群平衡;培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群，前者成人3-5粒/次，后者2粒/次，皆每天2—3次; 

(6)慢性菌痢的治疗效果尚欠满意，如有显著症状而大便培养阳性，则需隔离治疗。还应追查促使转为慢性的诱因，可能为寄生虫病、胃炎等加杂症，对有关伴发病进行适当的治疗，鉴于慢性菌痢病程较长，其急性症状常有自然缓解倾向，因此，必须反复进行大便培养，才能判断治疗效果。 

2、中毒性菌痢的治疗 

(1)改善微循环 

1)血管活性药物的应用 

针对微血管痉挛应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为10-20mg/次，儿童每次0.3—0.5mg/kg，间隔10-15min，缓慢静注，直到面色好转，四肢末梢暖，呼吸循环衰竭纠正，即可延长给药时间，逐渐停药;如果病情恶化，可重复给药。如果用药10次后病情无好转，应分析原因，考虑增加剂量或换用其他药物; 

还可以用阿托品，成人1-2mg/次，儿童每次0.03-0.05mg/kg，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30～60分钟肌注或静脉注射一次;重症每隔10～20分钟静脉注射一次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用3-6次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好转，可考虑以多巴胺与阿拉明联合应用。 

2)扩充血容量，水电酸碱平衡 

对于休克型，必须快速足量扩容，首先输给2∶1液(生理盐水2份，1.4%碳酸氢钠1份)，成人500-1000ml，儿童20ml/kg，速度5ml/min以上，继以6%右旋糖酐，成人500ml，儿童10-15ml/kg(一次最多不超过300ml)，静脉滴注，待血压升至正常并有尿后调整液体量及速度。若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入;脑型的病理基础是脑水肿，要予20%甘露醇，0.5-1.0g/(kg·次);纠正水与电解质紊乱　应补充失液量及钾、钠离子，但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿; 

3)抗凝治疗 

有DIC者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克; 

4)肾上腺皮质激素的应用 

氢化可的松每日5-10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，成人200-500mg/日，一般用药3-5天; 

5)强心治疗 

有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗; 

(2)抗菌治疗 

抗菌药物治疗同急性菌痢。采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量、用法同急性菌痢，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)或诺氟沙星口服，总疗程7-10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用; 

(3)高热和惊厥的治疗 

高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿，应用安乃近及物理降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各1-2mg/kg肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至2-6小时注射一次，一般5-7次即可撤除，尽快使体温保持在37℃左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥钠; 

(4)呼吸衰竭的治疗 

应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法，可应用甘露醇或山梨醇、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器; 

3、急性菌痢的治疗 

(1)一般治疗 

一般治疗原则是防治水电解质及酸碱平衡紊乱。 

病人应予胃肠道隔离，饮食一般以流体或半流体为宜，忌食多油或刺激性的食物。 

恢复期中可按具体情况逐渐恢复正常饮食。有失水现象者可给予口服补液盐。如有呕吐等而不能由口摄入时，则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注，注射量视失水程度而定，以保持水和电解质平衡。有酸中毒者，酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷，忌用显著抑制肠蠕动的药物，以免延长病程和排菌时间。这类药物虽可减轻肠痉挛和缓解腹泻，在一定程度上可减少肠壁分泌。不宜长期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物。特别对伴高热、毒血症或粘液脓血便患者，应避免使用，以免加重病情。婴幼儿也不宜使用此类药物。能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品、颠茄合剂、度冷丁、可待因、吗啡、樟脑酊、苯乙哌啶和盐酸氯苯哌酰胺等; 

(2)抗菌治疗 

1)氟喹酮类 

主要作用于细菌DNA促旋酶，具杀菌作用，无毒副作用，已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。成人用法如下： 

吡哌酸每日2g，分3次口服，疗程5-7天; 

诺氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，疗程5-7天; 

依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星每日皆为600mg，分2次口服，疗程3-5天; 

阿米卡星0.2-0.4g，2/d，肌肉注射; 

2)磺胺类药 

磺胺药对痢疾杆菌有抗菌活性，如与甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用，则有协同效果。 

用法用量：复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)片剂，每天2次，每次2片，儿童酌减，疗程一周。有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用; 

3)抗生素 

由于氯霉素、四环素族等抗痢疾杆菌活性差，耐药菌株日趋增多，因而在广泛应用抗生素的某些大城市中，不宜以氯霉素或四环素族作为急性菌痢首选药物，但在农村地区仍可使用; 

痢特灵对本病仍有效，但呕吐等副作用较大，部分人不能口服者，可改用庆大霉素或氨苄西林等抗生素，尽量口服给药;庆大霉素的剂量为160～240mg/d，分2次肌注，小儿每日3～5mg/kg，分2次肌注;卡那霉素的剂量为1～1.5g/d，小儿为每日20～30mg/kg，分2次给药;氨苄西林的剂量为2～6g/d，小儿为每日50～100mg/kg，分4次给药。疗程均为5～7天。必要时，可加用TMP0.1g，每日2次，以增加疗效; 

4)其他药物 

小檗碱0.5g，2/d，儿童10-12mg/(kg·d)，口服，与氟喹酮类药物联合应用，可提高后者的疗效。病情严重者及多重耐药菌可予第三代头孢菌素。抗菌药疗程一般为3-5d。

暴痢应该如何护理？/暴痢 编辑

急症痢疾的病因，多为外感湿热、疫毒之气，内伤于生冷不洁之食，损及脾胃、肠腑，致湿热蕴积，脏气受阻。湿热疫毒之气，交蒸于内，蒸灼肠道，脉络受伤，气血凝滞，化为脓血。医学教育.网收集整理其中，感于疫毒者，发病更为急重，热毒炽盛可蒙蔽清窍，动风惊厥，甚至可出现外脱内闭之危候。