伍炳彩运用东垣清暑益气汤经验
东垣清暑益气汤出自《脾胃论》，实为补中益气 汤化裁而成，由黄芪、人参、甘草、当归、陈皮、苍术、 白术、泽泻、升麻、葛根、神曲、青皮、黄柏、麦冬、五味 子组成，具清暑益气、健脾利湿之功。本方证“皆因 饮食失节，劳卷所伤，日渐因循其脾胃，乘暑天而作 病也” ( 《内外伤辨惑论》卷中) 。主治平素气虚，又 受暑湿，表现为身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思 饮食，胸满身重，大便溏薄，小便短赤，苔腻，脉虚。 笔者有幸跟诊国家级名老中医伍 炳彩教授临证一年，东垣清暑益气汤是伍老临证常 用方剂之一。其运用不拘泥于时令，不拘于年龄，不 拘于男女，不拘于病种，关键在于辨证抓病机，灵活 变通。兹举四例，以窥一斑。
案例1 产后风 张某，女， 29 岁，浙江杭州人， 2013 年11 月1 日 初诊。产后汗出明显，恶风怕冷 4 月余。2013 年 5 月顺产一子， 7 月吹空调后觉全身易出汗，恶风怕 冷，汗出后恶风怕冷，以项背部、膝关节、肘关节怕冷 尤甚。遇风后及汗出前全身有蚁行感。吹风受凉后 四肢酸胀沉重。脚后跟痛，疲倦乏力，耳中有堵塞 感，心情欠佳，易悲伤欲哭。纳差，食后易胃脘胀，嗳 气。寐差，入睡难。口干口黏，不喜饮。大便稀，每 日2 ～3 次，食后则欲便，便前腹痛，小便黄，次数频 繁。舌质淡红，苔黄腻，脉软。月经史: 末次月经为 10 月30 日，周期 28 ～ 30 天，量适中，色暗，有少量 血块。生育史: 孕 1 产 1。辨证: 气阴俱虚，复感湿邪。治以益气养阴，除湿健脾，用清暑益气汤加味。 处方: 黄芪 10g，党参 10g，白术 10g，甘草 6g，神曲 10g，升麻6g，当归6g，陈皮10g，青皮6g，苍术6g，黄 柏5g，葛根 6g，麦冬 6g，五味子 6g，泽泻 6g，汉防己 10g，浮小麦15g，生姜 2 片，大枣 1 枚，细辛 3g。共 15 剂。并嘱其畅情志。
二诊:2013 年11 月 19 日，药后恶风怕冷、汗出 稍减轻，脚后跟疼痛、耳中堵塞感明显减轻，胃口好， 嗳气减少。现症表现为进食后易全身汗出，汗出后 恶风怕冷，汗出身凉，关节恶寒偶有灼热感，皮肤针 刺感，左手发麻胀感。乏力，口不渴，纳可，寐一般， 二便平。舌红苔黄腻，脉弱寸旺。守上方加煅牡蛎 10g，丹参10g，制乳、没各5g。共15 剂。 三诊:2013 年 12 月 6 日，服上药，恶风怕冷改 善明显，汗出进食热饮、活动后明显，汗出身凉，偶有 刺痛。易疲倦，心情尚可，口稍干，不苦，不黏，不喜 饮。纳可，寐欠安，入睡难，小便黄，大便时成形时 溏，每日2 ～3 次。舌暗红苔黄腻，脉右稍弦寸旺、左 数。上方黄芪加至 15g，鹿角片 5g，共 15 剂。后患 者一直坚持门诊以上方加减调治二月余，诸症渐除。
按:产后元气大伤，亡血伤津，导致气阴两虚，气 虚益甚，卫阳不固，腠理不实。感受空调之风寒邪 气，以致恶风怕冷;阴血益虚，阴虚而阳浮于上，则口 干，口黏，不喜饮。湿邪趁虚侵入，加之湿为阴邪，易 损伤阳气，卫阳不足，湿邪趁虚侵入，而《灵枢·本 藏》曰 : “卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫阳不足则皮肤卫外功能失常，将导致汗多症 状;且湿性重浊，易留滞于脏腑经络，阻滞气机，使脏 腑气机升降失常，湿阻中焦脾胃，则纳呆，食欲减退， 人易疲劳，湿阻经络关节，则出现四肢酸胀沉重，湿 性黏滞，则大便稀而不成形，舌苔腻。一诊处方，实 为东垣请暑益气汤合防己黄芪汤合甘麦大枣汤加细 辛3g，合方治杂病。扶正与祛邪并举，黄芪、人参、 白术、陈皮、当归、甘草、升麻、补益元气，使脾气得运 以托邪，五味子、麦冬酸甘微寒，养阴和血; 苍术、泽 泻燥湿渗湿，升麻、葛根解肌升清，且亦能胜湿，黄柏 泄热除湿，湿盛则食不消而作痞满，易滞气，故予神 曲消食，青皮利气。加汉防己，意在与清暑益气汤中 黄芪、白术、甘草、生姜、大枣五味药，组成防己黄芪 汤，共奏益气祛风，健脾利水之功。加浮小麦则有甘 麦大枣汤之意，有养心安神、和中缓急、补脾益气等 功效，对患者产后心情欠佳，悲伤欲哭不能自主起缓 解作用。
细辛，辛，温，取其祛风止痛，散寒之效。二 诊中煅牡蛎，长于收敛固涩，与黄芪、浮小麦等配伍 体现出牡蛎散，可治自汗盗汗。在《伤寒论》中与泽 泻配伍共成牡蛎泽泻散，泽泻利湿，可治疗湿热内蕴 所致之自汗盗汗。丹参，制乳、没，合方中当归亦成 一方( 活络效灵丹) ，活血祛瘀，通络止痛，皮肤针刺 感，左手发麻胀感均能得到改善。三诊中，加大黄芪 量，加鹿角片，补肾阳，益精血，强筋骨。
案例2 小儿疝气 胡某，男， 3 岁5 个月， 2013 年10 月28 日初诊。 疝气三年余。患儿 1 个月大时经常大声哭，后发现 左侧小肠疝气，十个月时因嵌顿行手术。三岁时，右 侧小肠疝气，在一次大哭后发现，平躺、安静时能自 行回纳。易急躁，爱哭。纳差，寐欠安，偶有易醒，小 便平，大便干结， 2 天一次。舌红苔白腻，脉弱寸旺。 辨证: 脾胃气虚下陷，气虚夹湿证。治以益气除湿， 升阳举陷，用清暑益气汤去白术加火麻仁6g，防风 5g。方药:黄芪 8g，党参 5g，甘草 3g，神曲 5g，升麻 3g，当归5g，陈皮5g，青皮5g，苍术6g，黄柏3g，葛根 5g，麦冬5g，五味子5g，泽泻5g，火麻仁6g，防风5g。 共7 剂。嘱其父母对其护理。 二诊:2013 年 11 月 13 日，服上药，小孩哭闹、 跳时无疝气症状。右侧小肠疝气症状未出现。纳 差，寐一般，睡后半小时易出汗。大便干， 3 天 1 次， 小便平。舌淡红苔薄，脉弦寸旺。处方:上方加枳壳 5g。共7 剂。 三诊:2014 年 2 月 24 日，服上药，小肠疝气明 显好转，前一个半月均未出现小肠疝气。现胃口稍 好，寐安，大便初硬后软。易急躁，爱哭，易出汗。舌红苔黄，脉弦。处方: 上方火麻仁加至8g，党参 8g。 共7 剂。随诊三个月未见复发。 按:小儿的生理特点主要表现为:一、脏腑娇嫩， 形气未充，尤以肺、脾、肾三者最为突出，《灵枢·逆 顺肥瘦》云 : “婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。肺主一 身之气，脾为后天之本，肾为先天之本。小儿甫生， 先天禀赋肾气未充，赖后天脾胃的滋养，才能不断地 补充和化生。二、生机勃勃，发展迅速。小儿处于生 长发育阶段，对肾气的生发、脾气的运化较成人更为 迫切，因而常显示脾常不足肾常虚。故此小儿从脾 入手。本方以芪、参、草、归、陈、升、柴，取补中益气 汤之意，补中益气、升阳举陷。苍、泽渗利除湿; 升、 葛苦甘平，善解肌热，又以风胜湿也;白术甘温，易火 麻仁，火麻仁甘平，归肺、脾、大肠经，润肠通便。
案例3 尿道综合征 周某，女， 58 岁， 2014 年 3 月 3 日初诊。尿失 禁，活动时更明显1 年余。尿失禁，难以控制，活动、 咳嗽、天气变凉时尤为明显，无尿痛尿急。易疲倦， 易急躁，口干、口苦，不喜饮，大便软，解不尽感，每日 1 ～3 次，纳可，寐欠佳，多梦。辨证: 脾失健运，气虚 下陷，小便失固。治以健脾化湿，益气固脱，用清暑 益气汤加桑螵蛸、益智仁。方药: 黄芪 10g，党参 10g，白术 10g，甘草 6g，神曲 10g，升麻 6g，当归 6g， 陈皮10g，青皮 6g，苍术 6g，黄柏 5g，葛根 6g，麦冬 6g，五味子6g，泽泻6g，桑螵蛸 8g，益智仁 6g。共进 10 剂。 二诊:2014 年 3 月 14 日，服上药，尿失禁明显 减轻，但跑步、咳嗽等剧烈运动仍有尿失禁。口稍 干，易疲倦，寐欠佳，大便成形，小便黄。舌质红，胖 大，苔白，脉稍弦寸旺。守上方，再进10 剂。与上方 加减治疗两月，诸症消失。
按: 脾主肌肉，脾气主升，尿道综合征因尿道肌 群失调，故治脾可以调整肌群的协调性，健脾益气升 陷可固摄尿液而治［1］。李东垣《脾胃论·脾胃虚则 九窍不通论》云 : “脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞下 流，即清气不升，九窍为之不利。”九窍包括下窍尿 道，气虚下陷而致尿道失禁而尿失禁。东垣清暑益 气汤加桑螵蛸、益智仁，在益气健脾固脱的基础上增 强固摄作用。
案例4 低热 倪某，男， 78 岁， 2013 年 10 月 9 日初诊。低热 半个月。近半个月来，午后 3 点至晚上 8 点左右发 热，体温在 38℃ ～ 38． 5℃，偶有达到 39℃，不恶寒、 不恶风，汗出热退，汗出较多。无口干，不喜饮，口 黏，无全身酸痛。乏力，嗜睡。纳差，寐一般，尿频、 尿少、尿无力、时有尿失禁、尿道灼热感，夜尿频，大 便平素溏稀而近干。右侧胸部卧位时疼痛，稍咳，痰 少。舌暗，苔滑，苔中部黄灰厚腻，脉弦。有胸膜炎 史3 年。辨证: 平素气虚，复感暑湿。治以清暑益 气，除湿健脾，清肺热。用清暑益气汤合千金苇茎汤。方药:黄芪10g，党参 10g，白术 10g，甘草 6g，神 曲10g，升麻6g，当归6g，陈皮10g，青皮6g，苍术6g， 黄柏5g，葛根 6g，麦冬 6g，五味子 6g，泽泻 6g，芦根 10g，冬瓜仁10g，薏苡仁10g，桃仁10g。共3 剂。 二诊:2013 年10 月11 日，药后最高体温达 37． 7℃，以午后3 ～4 点为主。发热汗出，汗出量较上次 稍减，汗出后口渴。仍乏力，易困，寐可，纳差，昨日 解3 次黑色泥状大便，今日大便正常，尿频、尿急、偶 有尿失禁，无灼热感，夜尿频。舌淡暗，苔黄腻滑厚， 脉弦。守上方去党参易生晒参，共4 剂。 三诊:2013 年10 月 16 日，药后已无发热，汗出 减少，精神好转。仍有乏力、嗜睡，纳差，尿频，量少， 夜尿多，大便平。舌红苔白滑，脉弦。上方加炒二芽 各10g，共5 剂。 四诊:3013 年 10 月 21 日，药后体温正常。现稍易出汗，精神欠佳，乏力，嗜睡，夜尿次数较上次减 少，大便平，纳可。舌淡苔薄，舌体胖，脉弦。用上方 加鸡内金10g，再进7 剂以巩固疗效。 按:患者年事已高，且有 3 年胸膜炎史，常年多 病难免气虚。更值长夏，暑湿当令，清暑除湿益气并 举，则方能效如桴鼓，应手而愈。而患者元气本虚， 则气虚益甚，可见乏力，嗜睡等症; 暑多夹湿，湿困 脾土，则见纳差，口黏而不欲饮，大便溏稀。脾失健 运，脾主肌肉，脾气主升的功能亦受影响，故尿频、尿 少、尿无力、时有尿失禁、夜尿频。因3 年胸膜炎史， 仍右侧胸部卧位时疼痛，稍咳，痰少，故合用千金苇 茎汤清肺热。二诊中党参易生晒参，增强补气，党参 性味干平，作用和缓，药力较为薄弱，适用于虚证之 轻症和慢性病。二诊时患者乏力等气虚的症状没有 减轻，故替换之。炒二芽与鸡内金均为消食健胃和 中而设。
［ 1］陈宝国． 尿道综合征从五脏论治［ J］ ． 江西中医药， 2010， 41( 9) : 8 －10．★ 杨思霞1 指导:陈宝国2 ( 1． 江西中医药大学2012 级硕士研究生 江西 南昌 330006 ;2． 江西中医药 大学附属医院 江西 南昌 330006)