看图识病（209）：鼻出血和复视
一位73岁男性，表现为鼻出血、眼痛和复视。
对比增强的脂肪饱和T1W 3D GRE MRI（A）显示ICA动脉瘤（箭头）伸入乳浊的，增强的右侧蝶窦（*），涉及真菌性动脉瘤。右ICA平板探测器CTA（B）确认动脉瘤（线箭头）延伸穿过侵蚀的窦壁（箭头）。在进行线圈栓塞和ICA不规则性检查（右箭头）之前，对ICA DSA（C）显示可疑感染/动脉炎和先前描述的真菌性动脉瘤（箭头）。急性治疗后6周，右ICA DSA（D）显示右ICA动脉瘤复发（箭头），紧接线圈肿块（*）。左ICA DSA（E）使用微血管塞和铂金线圈在近端RICA处死后（箭头）。内镜蝶窦引流术中图像（F）显示线圈块被伸入窦的薄的动脉瘤壁（箭头）。培养证实曲霉菌感染。
答案：霉菌性颈内动脉瘤破裂伴侵袭性蝶窦炎
曲霉菌感染导致颈内动脉血栓形成一例报告
患者，男，61岁。因“头痛、视力下降9个月，右侧肢体活动不灵7个月，加重伴吞咽困难4d”入院。
既往有糖尿病、灰指甲史。
9个月前出现双额颞侧疼痛，伴右眼视力下降，眼球活动受限，曾分别诊断为糖尿病性眼肌麻痹和颞动脉炎，针灸、氟美松和甲基泼尼松龙治疗不见好转，又出现右侧肢体活动不灵，诊断为脑血栓形成，对症治疗后有所好转。
5d前再次应用氟美松后，右侧肢体无力明显加重，并出现吞咽困难、饮水呛咳、听力下降，来我科就诊。
查体：意识清楚，言语欠清，右眼完全失明，左眼4cm可见指数。双眼右侧凝视不能，向上、下活动受限，右侧瞳孔直径4mm，左侧3mm，右侧对光反应消失，左侧存在。双耳听力下降。吞咽困难，饮水呛咳。右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧Ⅴ级，右侧Barbinski’sign(+)。
化验检查：血糖9.3mmol/L，白细胞11.6×106/L，多核0.78。
颅脑磁共振检查示：多发性脑缺血灶(双侧半卵圆中心、右基底节区)，多发性脑软化灶(以左侧大脑半球为主)，右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，斜坡信号降低。
增强扫描示：脑膜不均匀弥漫性增厚，波及双侧视神经管，左侧海绵窦内长T1、长T2信号，左颈内动脉明显狭窄、壁厚，呈长T1、长T2信号，流空效应消失，双侧筛窦、蝶窦和乳突内见长T1、长T2信号。
诊断为炎性脑血栓形成、鼻窦炎和硬脑膜炎。
转耳鼻喉科行蝶窦及后筛窦探查开放术、上颌窦探查根治术。
术中所见：右侧蝶窦内充满干酪样物，蝶窦开口有肉芽增生，后壁、斜坡骨质破坏，硬脑膜增厚、红肿。右侧后筛窦内含脓性分泌物。
术后鼻窦分泌物培养出曲霉菌，氟康唑治疗后好转出院。
讨论：脑部霉菌感染以隐球菌感染最为常见，曲霉菌感染罕见，曲霉菌致病力弱，在机体抵抗力低时致病。根据是否有骨质破坏而分为侵袭性和非侵袭性曲菌病二型。
侵袭型常累及眶内或颅内引起突眼或神经系统症状，非侵袭型以单侧居多；本例为侵袭性曲霉菌感染导致的双侧病变，累及鼻窦、眶内及颅内。
霉菌性脑病变的感染途径大多从呼吸道吸入体内，再由肺经血循环播散到脑及脑膜，只有极少部分如放线菌可经五官、颅骨等直接侵入脑脊膜和脑实质。
本患者恰是经鼻窦侵入硬脑膜，并侵及海绵窦造成左侧颈内动脉血栓形成，因而出现右侧肢体活动不灵及多颅神经麻痹等。
脑血栓形成的病因主要为高血压、糖尿病等因素所致的动脉粥样硬化，曲霉菌感染引起的大动脉血栓形成尚未见报道，本例也曾误诊为多种疾病，最后经手术确诊。
随着激素和免疫抑制剂的广泛应用和糖尿病患者的日渐增多，颅内真菌感染机会明显增多，症状并不一定典型，如遇到类似病例，应想到本病的可能。
文献出处：王雁，谭兰.曲霉菌感染导致颈内动脉血栓形成一例报告[J].中华神经科杂志，2003(03)：45.