【疑难用经方】梁爱武《支扩并痰栓案两则》

作者/梁爱武广西中医药大学附属瑞康医院

支气管扩张症并发痰栓,目前无论现代医学还是中医中药治疗,都是难题,笔者最近应用中药治疗两例,虽然痰栓尚未完全消除,但也是之前尚未有的疗效,在欣喜若狂的同时,总结如下,以供同行分享。

案例一

甘草泻心汤合附子薏苡败酱散

治疗支扩并痰栓

病史:

X某,男,42岁。从事体力劳动工作。患“支气管扩张”病史30年余,20年前因咯血在广西某医院行“左肺下叶切除术”,术中有输血史。有“肠梗阻”病史,未行手术,保守治疗后愈。有肝吸虫病史,曾于20180221-0302住院打虫治疗。慢性荨麻疹病史,过敏性鼻炎病史。

2015年11月2日起,因反复咳嗽咳痰咳血在我院门诊中西医治疗。西药抗生素及止血治疗,或针剂或口服,反复应用。中药坚持每日服药,未间断。应用方剂有桑白皮汤,清金化痰汤,参苓白术散,六君子汤,三仁汤,千金苇茎汤,二陈汤,三子养亲汤,生脉饮,泻白散等等。咳嗽咳痰未得到完全控制。

2018年2月13日初诊:

诉每日咳痰300~350毫升,痰稠黄,容易咳出。大便每日1~2次,成形。不易汗出,口干口苦不明显。纳可,舌红苔黄厚腻,脉沉。麻杏甘汤合千金苇茎汤:麻黄10克,杏仁20克,生石膏60克,甘草15克,桃仁15克,薏苡仁30克,瓜蒌子20克,芦根30克,茯苓25克,白术20克,海浮石30克先煎。每日1付,水煎分2次内服。

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患者舌照

2018年2月21日:

诉服药后解稀便多,每日5~6次,无腹痛腹胀,痰量无变化。改六君子汤合千金苇茎汤:党参30克,黄芪30克,茯苓30克,白术30克,甘草15克, 陈皮15克,法半夏25克,干姜10克,桃仁15克,瓜蒌子25克,薏苡仁30克,杏仁20克,苏子15克,海浮石30克先煎。30付,制成膏药,每日服2次,每次服30克。病情平稳,痰量逐渐减少,至2018年4月17日每日痰量100~150毫升。

2018年4月24日:

荨麻疹发作,用桂麻各半汤10付后缓解,但咳痰增多,每日痰量200~250毫升,伴气喘,乏力,以劳累后明显。

2018年5月15日:咳嗽痰多,黄稠,每日痰量300毫升左右,伴微喘,乏力,舌红苔厚腻,脉沉。改甘草泻心汤合甘桔汤:甘草30克,黄芩15克,黄连10克,党参30克,法半夏25克,大枣15克,干姜5克,桔梗20克,山银花30克,败酱草30克,黄芪60克。每日1付。

2018年5月22日:诉好转,守方黄连15克,黄芩20克,桔梗25克,山银花60克,黄芪90克。每日1付。

2018年5月26日:过敏性鼻炎发作,鼻塞,咳声重浊,气喘,守方加麻黄12克。每日1付。

2018年5月29日:诉明显好转,痰量每天100毫升左右,汗多,舌红苔黄厚,脉沉。守方加黑顺片10克。每日1付。

2018年6月5日:痰量减少,每日70~80毫升,便烂,每日2~3次,无臭,无腹胀腹痛。易疲劳乏力。口淡。纳食尚可。守方改黄连10克,黄芪120克,薏苡仁90克,黑顺片15克。(甘草泻心汤、甘桔汤、附子薏苡败酱散合方)。每日1付。

2018年7月10日:劳累后乏力痰多,守方加仙鹤草60克,皂角刺 25克。每日1付。

2018年7月29日:每日痰量50毫升左右,便烂,每日1~2次,无腹痛腹胀。守方加豆蔻10克,干姜15克。每日1付。

2018年8月28日:每日痰量50毫升左右,仍然便烂,每日1~2次,守方去豆蔻,加苍术15克,白芥子15克。

2018年9月4日:咳痰黄每日30~40毫升,汗多,胸背部出为主,无口干口苦,便烂,每日1-2次,脉沉细,苔黄厚。守方,每日1付。

2018年9月4日起,每2天1付,病情稳定,痰量没有增多。

2018年10月8日:因劳累后咳血,每日量约30~40毫升,改泻心汤:大黄10克,黄芩5克,黄连5克,5付,开水泡服。

2018年10月16日:咳血止。用原方。每日1付。至2018年12月25日,期间痰量有波动,最多时每日60~70毫升,以劳累后多见,伴胸闷;最少时每日15毫升左右。

附肺CT照片

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案例二

麻杏石甘汤合千金苇茎汤

治疗支扩并痰栓

病史:

患者陈某,男,40岁。患支气管扩张症25年,2017年因工作过度劳累后咳痰加重半年,偶有咳血。

2018年7月7日初诊

诉咳嗽,咳痰,痰稠,每日量约40~50ml,不易咳出,伴胸微痛,口干,每日习惯性喝茶水,约1000多毫升,二便睡眠饮食正常。肤白,腹部肥胖隆起。舌红苔黄,脉弦。麦门冬汤合排脓散:麦冬60克,姜半夏25克,党参30克,甘草20克,白芍30克,枳实20克,桔梗20克,皂角刺25克。每日1付。

2018年7月10日

痰较前易咳出,守方麦冬120克,加黄芪120克。每日1付

2018年7月14日

便烂,减麦冬为90克,加白术20克,茯苓25克。每日1付。

2018年9月18日

诉经两个多月治疗,感觉症状时好时坏,整体情况好转不明显。现咳黄腥臭痰,尤其在转身及弯腰时,呼出气闻到腥臭味,深吸气时胸微痛,每日早上均需要用力吐痰2~3口方舒服。每日习惯性喝茶水,约1000多毫升。二便正常,舌淡红苔微黄薄,脉弦。麻杏石甘汤合千金苇茎汤:麻黄12克,生石膏120克包煎,杏仁15克,甘草20克,瓜蒌子20克,桃仁15克,薏苡仁60克,芦根30克,鱼腥草30克,茯苓30克,白术30克。每日1付。

2018年10月9日

咳痰腥臭味已经消失,无胸痛,痰量每日7-8口,需要用力咳才能出。余正常。守方鱼腥草60克,陈皮30克。每日1付

2018年10月16日

好转,时有乏力感,守方加黄芪60克。每日1付

2018年12月13日

好转稳定,守方黄芪120克。每日1付

2018年12月27日

胸口时有热烦感,痰早上黄,守方加栀子15克,黄芩20克。每日1付。

肺部CT

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按:

支气管扩张是段或亚段支气管管壁软骨、肌肉、弹性纤维受破坏,被纤维组织代替,支气管解剖结构呈现不可复原性的扩张和变形,管腔可呈囊、柱状或梭状扩张,扩张的管腔内常有粘液充塞,形成粘液栓,也称痰栓,支气管粘膜明显炎症及溃疡。显微镜下可见支气管壁淋巴细胞浸润或淋巴样结节,粘液腺及淋巴细胞非常明显,支气管壁溃疡,鳞状上皮细胞化生。一般炎症性支气管扩张多见于下叶。由于左侧总支气管较细长,与气管的交叉角度近于直角,因此痰液排出比右侧困难,特别是舌叶和下叶基底段更是易于引流不畅,导致继发感染,故左下叶支气管扩张较右下叶为多见。

粘液栓嵌顿在扩张的段及亚段支气管,由于出口小,且气道粘膜的柱状上皮细胞破坏、管壁软骨、肌肉、弹性纤维破坏,排痰障碍。逐渐形成“顽痰”,胶固粘稠而成痰栓。

支气管扩张继发粘液栓,现代医学治疗主要是排痰,包括纤维支气管镜吸痰及灌洗,嘱咐患者每日早晨咳嗽排痰,以及口服排痰药等等,有感染征象时加用抗生素治疗,但效果均不好,是现代医学治疗的瓶颈。中医中药的治疗,也尝试过,或因疗效不好或因病人不能坚持,没有得到满意效果。

本案例一,属于粘液高分泌型的支扩,每日咳痰300~350ml,开始用麻杏石甘汤合千金苇茎汤治疗,效果不理想,后受黄仕沛老师用甘草泻心汤治疗皮肤溃疡性疾病启发,联系本病的病理改变:支气管粘膜明显炎症,支气管壁溃疡。本于此思路,以“甘草泻心汤”为主方联合附子薏苡败酱散、甘桔汤,加大量黄芪托毒排脓,经过半年多的治疗,每日痰量明显减少,肺CT显示痰栓部分消失。

甘草泻心汤出自《伤寒杂病论》158条:伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病证治》第10条:狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安。蚀于喉为惑,蚀于阴为狐。不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。从条文看,仲景用甘草泻心汤,一治“痞”,另一治“狐惑病”,在《黄仕沛经方亦步亦趋录(续)》书中,黄仕沛老师对仲景的甘草泻心汤有较为详细的论述及临床应用体会,尤其在眼、口腔、皮肤病方面的拓展应用,非常独特、灵活。黄老师认为甘草泻心汤是治疗“狐惑病”的验方。该方由小柴胡汤柴胡易黄连,生姜易干姜、重用甘草而成,核心组成部分有甘草干姜汤、芩连半夏,内有理中汤、泻心汤。大量甘草有修复黏膜作用,干姜有调节免疫功能,在临床应用广泛。笔者在跟诊中见老师治疗皮肤渗液渗脓的皮肤溃烂性疾病,起效快,愈合好,以及平日里老师讲甘草泻心汤的方药组成分析、功效,结合此例支气管扩张患者气道粘液高分泌临床特点、支气管黏膜溃疡病理,以甘草泻心汤为主方,收到满意效果。

案例二:与案例一不同,本例痰量少,每日40~50ml,不易咳出,伴胸微痛,口干。开始用麦门冬汤合排脓散,效果不明显,后抓住病人的“痰有腥臭味”这一主症,改方麻杏石甘汤合千金苇茎汤,加大量鱼腥草,黄芪,经3个月的治疗,患者痰量明显减少,肺CT痰栓部分吸收。

痰栓是支扩进展和并发感染加重病情的根源,也是引起支扩病人肺功能下降和生活质量下降的根源,由于痰栓中有大量的蛋白,所以痰栓的不断形成,会逐渐加重病人的营养不良,营养的不良又进一步削弱人体的抗病能力,最后形成恶性循环。所以控制痰栓是治疗的关键环节。这两例支扩并痰栓案例,虽然痰栓尚未完全消除,但较前已经有了较大的进步。今与各位同行分享,共参考。

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