你过的是有目的、有价值的生活吗？ “接纳承诺疗法”对社工的启发
出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 张楚平
单位 | 深圳市龙岗区龙祥社工服务社
ACT应用的起因
作为一名精防社工，面对身为严重精神障碍患者的服务对象，自己常感到困惑：已经度过发病期的服务对象，进入社区/家庭康复的阶段，尽管他们按时按量服药，但仍然需要面对各种阳性或阴性症状的发作，他们的生活或工作，仍然是一片茫然。
社工除了督促他们规律服药，接受各种政策优惠之外，还需要协助他们克服头脑中的各种想法（缺乏工作能力却时刻想要工作、害怕与外人接触、想要做些什么却不知道做什么），过上正常的生活。社工更像一个“救火员”而不是一个“助人自助者”，那么有什么办法呢？
直到有一天本人接触到了ACT（接纳与承诺疗法），才发现有另一种独特的角度去重新理解自己的服务对象及其遭遇的问题。（注：本文所述“严重精神障碍”为6大类较为严重的精神障碍，包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍。）
什么是ACT？
ACT（即接纳与承诺疗法,Acceptanceand CommitmentTherapy的简称）是第三代认知行为疗法之一，其主要特征为提出增强“心理灵活性”来治疗因为“心理僵化”带来的各种行为问题，通过接纳、认知解离、活在当下、以己为景、明确价值及承诺行动等过程，让服务对象投入到有目的、有价值的生活当中。
病理分析及治疗方案
ACT的中国推广人祝卓宏老师在《接纳承诺疗法ACT，整合了东西方智慧的心理咨询方法》一文中简介了ACT。文章中说，“ACT使用它的2个六边形模型简单而全面地概括了人类痛苦的六大根源，并给出了相对应的解决方案。”这2个六边形，即ACT的“心理僵化”病理分析模型及“心理灵活性”治疗模型内容如下：
（一）痛苦的六大根源——ACT的“心理僵化”病理分析模型，包括
1、总想消除痛苦的感受——经验性回避；
2、把头脑里的想法当真，等同于现实情况——认知融合；
3、总是回忆过去或担忧未来——脱离当下；
4、武断地给自己贴标签，认为自己是什么样的人——概念化的自我；
5、不知道自己想要什么——价值不清；
6、付出很大努力却一无所获，让情况越来越糟——冲动、不动或无效行动。
这六点构成了“心理僵化”的6大方面（见图1.1），正是“心理僵化”让人们不能适应变化的环境，不能过上有目的、有价值的生活。
（二）痛苦的六大解药——ACT的“心理灵活性”治疗模型，包括
1、改变可以改变的，接纳不可改变的——接纳；
2、看清想法的本质，只是语言而已，有时不必当真——认知解离；
3、把注意力放在当下正在做的事情上——活在当下；
4、跳出自己，反观自己——以己为景；
5、澄清自己到底想要什么，为什么而活——明确价值；
6、做有用的事情，不白费力气，朝着自己想要的方向行动——承诺行动。
这六点构成了“心理灵活性”的6大方面（见图1.2），它们不仅能够解除“心理僵化”带来的痛苦，让人们放弃无方向、无价值的“挣扎”与“抗争”，引领人们确定自己的生活目标，给出未来生活的承诺并付诸行动，以便让自己从此时此刻开始，过上有目的、有价值的生活。
（三）ACT两大模型的分析视角
从ACT的简介中，我们也看出了ACT的独特分析视角，它并不把“心理僵化”所导致的心理障碍、精神障碍看成一时的“病症”，而是看成长久以来语言系统所形成的人类行为规则体系指导人类行动所导致的必然结果——语言系统是一把“双刃剑”，它不仅仅让人类得以生存及安排生活，也容易导致“心理僵化”，从而带来一系列“行为僵化”和生活烦恼。
固守不合时宜的规则，或者因为“诱因”而产生并固守不适应环境的规则，即产生“心理僵化”，就会让人压缩、限制自己的行为模式，产生“行为僵化”。
行为僵化有两个特征：回避行为（不行动、被动、孤立）或过度行为（冲动行为、做出过度的麻木行为如饮酒、吃药、狂欢、自伤等）。而这2个特征也符合严重精神障碍患者在发病期乃至维持期的主要行为表现的特征。
不仅仅从精神障碍的医学病理分类的角度理解，而且是从“心理僵化”（及其导致的“行为僵化”）的角度去理解严重精神障碍患者（乃至拓展到一般人的“心理僵化”问题），可以给精防社工提供一个更加独特而可能有效的介入角度——这样可以让社工脱离单纯“补救”（指标不治本）的角色而从行为问题的原因即“心理僵化”的角度入手开展服务。
ACT对精防工作的几点启发
（一）结合现实数据发现，心理障碍、精神障碍是人们应对痛苦的常态反应而非病态反应
1、中国国民心理健康问题现状
由中国科学院心理研究所、社会科学文献出版社共同发布的《中国国民心理健康发展报告（2017-2018）》发现，中国国民整体的心理健康状况，农业户口中心理健康状况“差”的约占2.6%，心理健康状况“较差”的约占18.3，总体为20.9%；非农业户口中心理状况“差”的约占2.0%，心理健康状况“较差”的约占18.3%，总体为20.3%。
当被问到“现在社会上人们的心理问题是否严重”时，只有48%的人回答“严重”，12%的人回答“不严重”，多达40%的人回答“说不清”，这说明相当一部分国民对心理健康的标准尚不清楚，因此对于上述的“心理健康状况”的数据，与现实情况相比，可能是偏低的。
由此可发现，心理健康问题已是一个受到国民关注的社会问题了，而心理障碍与精神障碍，已不是个别“患者”的病症表现，而是国民在这个时代应对变化万千的环境时的常态反应了。
2、深圳严重精神障碍患者流行病学特征分析情况
据“万方数据”《现代预防》期刊（2019年5期）的文章《2017年深圳市在册严重精神障碍患者流行病学特征分析》发现，深圳市2017年底严重精神障碍累计登记在册患者40682例,报告患病率3.58‰,呈上升趋势，报告患病率最高的前3位地区依次为罗湖(4.96‰)、盐田(4.19‰)、南山(4.05‰)和大鹏(4.05‰)，病种以精神分裂症为主(57.7％),男性(51.4％)多于女性(48.6％),平均年龄(37.0±15.2)岁,文化程度主要在初中及以下(40.9％),32.9％患者为下岗/无业/退休,65.5％的患者无精神疾病家族史,未婚患者占47.2％,64.3％的患者经济状况大多为非贫困。
由此也揭示出，深圳作为中国一线城市的代表，更加复杂、频繁变化的社会环境，遭遇心理障碍甚至精神障碍，不是个例，比例更高，且越是竞争激烈的区级行政区越严重，并且精神障碍与“文化程度低下”正相关，与经济状况好坏无关。
（二）从ACT的角度看待心理、精神健康问题的病理表现与成因
从全国心理健康问题的数据及深圳严重精神障碍患者流行病学特征分析的数据，可以发现，国民在心理障碍与精神障碍方面的“患者”比例不小，其潜在“患者”（将发病或未确诊）的比例更大，社工作为“预防”的角色相比“补救”的角色更为重要。
在社工的日常访视、开展各类精防活动及与居民的面谈、交流中，社工也了解到，目前社工所处的社区生活、学习及工作环境中，服务对象及民众的生活，或是被繁重的学业任务、工作任务压在身上，而多有睡眠质量差（早醒或失眠）、抑郁情绪、焦虑情绪、与家人关系紧张及无所适从，大多评价自己的生活、学习及工作是没有包含个人目的与价值的，并且不知道自己未来的方向在哪里。
面对自己的抑郁、焦虑等情绪，民众也多以玩游戏、减少人际交往、酗酒、购物等行为逃避、消除这些情绪，但这些情绪反而愈加容易复发、强化，这样的现实情况，也符合ACT“经验性回避”的描述。
“经验性回避”的背后，是各种“必须、不得不”的规则，比如“我必须好好学习”“我必须努力工作以避免落后他人、逃避可能的惩罚”“我必须教育好孩子，不然我就是失败的父母”等，他们与自己的“规则”融为一体，即出现“认知融合”的问题。
ACT可以很好地解释为什么心理障碍、精神障碍会如此普遍，抑郁与焦虑情绪在现实生活中会如此普遍的关键原因——“心理僵化”限制了人们适应现实生活（工作、学习、日常生活、人际关系等）的各种变化，人们的生活会因此变得麻木、毫无目的、毫无意义。
《接纳承诺疗法（ACT）——正念改变之道》如是概括上述社工所描述的关于居民心理、健康问题的现状：“ACT的六边形模型中的心理灵活性模型认为痛苦是生活中的自然现象，然而‘心理僵化’往往会阻碍人们适应内在和外在的环境，从而导致人们遭受不必要的痛苦。当语言和认知过程试图通过认知纠结和经验性回避使人类某种重要领域的技能变得狭隘，就会导致不必要的痛苦。”
“很多时候，人们都相信，回避痛苦情境能够阻止让人害怕的后果和痛苦的个人体验出现。其他时候，冲动行为只能让情况更糟糕，只会导致自我挫败。还有一些情况，人们会用“快速修复”的方法，却会导致更加长远的伤害。
不管它们的表现形式如何，这些行为的功能都是为了限制不良后果，而不是寻求生活中的积极方面。以这种生活方式的个体会感受到生活空间狭窄，不可避免地会导致明显的临床症状，如抑郁、焦虑、成瘾等等。换一种说法是，‘心理僵化’的个体难以发展出适应环境变化的能力。”
（三）如何克服“心理僵化”问题，过上有目的、有价值的生活——明确承诺及付诸行动
如何增强“心理灵活性”，摆脱“心理僵化”带来的各种问题呢？ACT给出了自己的答案（对应图1.1与图1.2）——接纳（针对“经验性回避”）、认知解离（针对“认知解离”）、活在当下（针对“脱离当下”），以己为景（针对“概念化自我”）、明确价值（针对“价值不清”）及承诺行动（针对“冲动、不动或无效行动”）。
1、ACT“心理僵化”病理模型分析
举个例子，严重精神障碍患者有相当一部分患者因为病情影响，暂时不能重新工作或开始工作。在他们头脑中，出现了一个规则，这个规则用来形容他自己——一个“概念化自我”形成，可能是“我到了必须工作的年龄了，到了这个年龄就应该去工作”，
于是，他的头脑中不断出现“我必须去找工作，不然我就会缺乏作为成年人的责任”，他出现了“认知融合”，并且并不接受自己因为病情而找不到工作及不具备工作的现状。
他开始在头脑中压制“我必须养病、放弃工作”的想法，并不断回想“我必须工作”的想法，并陷入“我不能工作-我想要工作”的矛盾当中，这样的抑郁或焦虑情绪让他想要通过抽烟、酗酒、玩游戏、看小说、购物等方式逃避这种负面情绪，这就是“经验性回避”。
假如他一直以来都被家人所批评、看清或者过于要求他一定要找到一份好工作的话，那么现实的落差，更可能激起他检讨过去自己的行为、思想，从而远离“现在”，停留在过去而产生抑郁，“我不能工作-我想要工作”的想法也有可能让他停留在到不了的“未来”而产生焦虑。
在这样的状态下，他也不知道自己要去往何方，做一个怎样的人，过一个怎样的生活，从而“价值不清”并产生各种冲动行为或干脆把自己锁在房间中以逃避可能的找工作失败及家人、朋友的批评与轻视。
2、运用ACT“心理灵活性”治疗模型进行介入服务
在这种情况下，社工可以这样做，首先通过观察与面谈，了解患者在ACT“心理僵化”病理模型分析下的心理评估结果，每个患者不仅在ACT病理模型的6个方面的情况各有不同，并且同一个患者6个方面的情况有强有弱，社工可以有针对性地根据患者的“痛点”在某个或者某几个方面入手，提供ACT“心理灵活性”治疗模型某一个或几个面使用不同策略与方法的介入服务。
比如，有的患者苦恼于自己每天想法过多而不能保持每天大部分时间的心理平静，出现或抑郁、或焦虑、或失眠的问题。
社工可以首先评估他“想法很多”的问题出现的频次、时间起始、影响、患者为克服之所做的努力、付出的代价等，通过创造“无力感”让患者明白，压制自己头脑的想法的做法是无效的，且会因此制造更多的情绪、行为问题，从而影响他的正常生活、工作。
借此，让患者学会放下压制想法的念头，并通过“正念观呼吸”“观念头”等方式，接纳想法、与想法保持距离，从而能够体会“活在当下”的轻松感、实在感。ACT病理模型其他几个方面的问题，其治疗模型也有对应的解决对策。
3、ACT式介入服务的核心——承诺行动
值得一提的是，ACT的核心，是承诺行动，“就是对行为进行持续的调整，以建立一套越来越大、灵活有效的、基于价值的行为模式。承诺行动是针对认知融合和经验性回避导致狭隘结果而设的一种对抗性方法。”
就社工协助患者适应他们现在所处的家庭与社会环境的角色而言，越早找到他们对自己现在与未来生活的，切合个人价值的承诺并付诸行动，越是能够很好地应对不断变化的环境，采取灵活、有效的行动，并在行动当中实践个人价值与社会价值，就越是能够获得更多的环境正面反馈及获得充足的社会资源，也就越能在环境中更好地生存、发展。
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