如何掌握麻黄汤、麻杏甘石汤和大青龙汤鉴别要点？

麻黄汤、麻杏甘石汤和大青龙汤，这几个方子其实是一脉相承的。

单纯的典型表证，发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，正邪交争于体表，欲汗出而不得汗出，没有里热，用麻黄汤辛温发汗解表，体若燔炭汗出而散，就能解决问题。

表证太阳病，无汗、脉浮紧，用麻黄汤，表证比较轻，怎么办？那就把解表的力度减轻一点。类似方子有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤的思路。

上次课，讲到了外感病的内伤基础，内伤能够影响到外感的发病和传变等。大家会发现，冬春季节的时候大家体内容易有内热，但是冬春季节气温变化比较大，就容易着凉外感，内热基础上外感，就是表里合病，外寒内热，以温病多见，需要表里双解，麻黄石膏的配伍就有机会，麻黄石膏配伍体现的就是辛凉解表法，要比银翘散的效果更好。

类似于一杯热水和一杯冰水，兑在一起，就变成了温水，所以辛温解表和寒凉清热药物，配伍在一起，发挥出了辛凉解表的作用，大青龙汤、麻杏甘石汤都是辛凉解表的代表。

临床当中我们也发现，单纯的表证相对少见。表里合病更常见，比如说像张飞、李逵体质的人得感冒，肯定是阳证。如果平常有内热的话，那就是有表证又有里热，就多见于太阳阳明合病的大青龙汤或者麻杏甘石汤证。

有里热的情况下，需要清解里热。如果典型的麻黄汤证基础之上出现了阳明里热，那就是大青龙汤方证。表轻、里热也相对不重，可以有桂枝二越婢一汤的思路。表轻、里热重，就是麻杏甘石汤方证。

解表与清热两个治法，相当于一个跷跷板，施今墨先生有七解三清（即解表药味和清里药味之比例为七比三，余此类推)、五解五清、三解七清等比例轻重不同，看表证、里证孰轻孰重了。有人问，剂量如何确定？剂量也是根据证来决定的，表证重，就加大解表力量，里热重，加大清热力量。同时还要根据患者的体质强弱来确定。即使张飞和林黛玉都是太阳阳明合病，表现为同一个方证，但方药的剂量绝对是不一样的。这就是因时因地因人的三因制宜原则。

太阳阳明合病，表不解就用麻黄。有里热就用石膏。可以认为麻杏甘石汤是大青龙汤的一个简方。就像四逆散可以认为是大柴胡的简方，是一样的道理。通过麻黄杏仁甘草石膏汤的方证梳理，理解了麻黄石膏的配伍规律，把麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤给串起来了。

大青龙汤是表重，在麻黄汤基础上见到阳明里热，以无汗、脉浮紧为特点，用大青龙汤。在太阳阳明合病的基础上，相对于大青龙汤证而言，表轻里热重，以热、喘、汗出为主症的，就是麻杏甘石汤。