低血糖比高血糖更凶险，从发作到脑死亡只要几小时！
有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。
我们的大脑是一个24小时工作的”机器“，里面有数百万个神经元“零件”相互传递着信息，这个24小时的“机器”并非完全无私奉献，它也需要“吃饭”，也需要无时无刻消耗身体供给的能量。
大脑消耗的能量主要有两个来源，这两方面都非常重要，一是氧气，而另一个是葡萄糖。
关于氧气，“脑细胞不耐受缺氧”这大家都知道。比如，一个溺水的人，在水中缺氧了5分钟，即出现脑细胞的坏死。这缺氧导致的脑细胞的坏死往往不可逆。
5分钟缺氧的大脑，往往会生一种疾病，叫缺血缺氧性脑病。而10分钟缺氧的大脑，有可能直接衰竭到“死亡”。
这就是脑细胞和氧气的关系。但脑细胞的糖代谢的关系，大家可能并不是很清楚。
我们来一起理一理，脑的糖代谢。
处于静止状态下，普通成年男性的脑仅仅重1375克，但它每天需要消耗氧量占全身耗氧量的20%。而耗费的糖更是占人体肝脏储存血糖的75%。
神经元利用葡萄糖来补充能量有其独有的方式，滋养脑细胞的毛细血管，首先将葡萄糖运送到星形胶质细胞，这种细胞可以将葡萄糖转换成可以吸收的形式，神经元细胞可以利用这些能量产生神经传递素，最终形成电生理形式的"思维"，所以当大脑思维越丰富，其需要消耗的葡萄糖就多。
人脑细胞还有另外一个特性——没有能量的自我存储。也就是说人脑细胞不会像肌肉细胞那样储存肌糖原，来自我供给能量。
人脑需要的能量，完全来自血液中的糖分。
假设，人体发生低血糖，大脑会发生什么？
答案是：会昏迷。
低血糖性昏迷和缺血缺氧性脑病的昏迷一样，有可能永远也醒不过来。
下面讲一个比较典型的病例，也是一个比较惨痛的病例。
82岁的曹奶奶是一个四十几年糖尿病的老病人。大家都知道糖尿病是一把“慢刀子”。这种慢性疾病，需要病人严格的进行自我管理，包括，服药依从性、饮食管理、生活运动管理，这些都要系统化、习惯化，有节奏并有针对性，才能控制好自己的血糖。
在糖尿病发展的近40年里，血糖时有不稳定，但曹奶奶都细心的靠吃药，节食，锻炼，监测血糖和定时体检，基本把血糖控制在正常范围内。
在曹奶奶65岁的时候，吃药已经不能有效控制日常增高的血糖，于是门诊医生给她加用了胰岛素。
就这样胰岛素又打了近20几年，血糖一直控制的很好，相关并发症并没有出现。
2018年，曹奶奶被诊断为“阿尔茨海默病”，这种病会出现记忆力的逐渐丧失、近事遗忘为突出症状，判断能力也逐渐下降，不能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题。
曹奶奶自从出现痴呆症状以来虽然忘记了很多事情，但他没有忘记，自己有糖尿病，需要打胰岛素。
某天，她自己一人在家，在连续皮下注射3次胰岛素后，曹奶奶昏倒在床边。
家人发现后，紧急将其送到医院急诊室，当时测血糖只有1.9mmol/L。
在推注50%葡萄糖注射液，逐渐纠正其血糖在正常范围后，曹奶奶没有清醒。后续给予醒脑、高压氧等治疗，曹奶奶仍然没有苏醒的迹象。
就这样，曹奶奶在养老院，一睡就是2年，到现在仍没有清醒。
曹奶奶是一个典型的低血糖昏迷病例。低血糖昏迷，在我院急诊科占老年昏迷者的10%左右，它是糖尿病的重症并发症。由于老龄化日趋严重，此类病症呈逐渐增长趋势。
早发现，早治疗，预防再发是治疗该病的原则。
1、发病机制
当低血糖发作时候，交感神经和脑细胞会尤其敏感，血糖低后交感神经会异常兴奋，而人体反应出的主要症状为心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓和血压升高。
而在大脑，其皮质、海马区、小脑、尾状核及苍白球对糖分也最为敏感，当血糖降低后，受损的脑组织会引起充血，继而出现出血性瘀斑、脑水肿、脑组织点状坏死。
2、临床症状
当大脑皮层受抑制时，其意识会逐渐丧失，定向力、记忆力等会逐渐丧失、健忘、语言障碍、嗜睡，时间较长或重者甚至深昏迷。
当皮层下中枢受抑制后会出现阵挛发作、舞蹈病，阵发性惊厥等。
延髓受影响后会出现血压下降，痛苦缩小、昏迷等。
3、检查
当血浆葡萄糖浓度低于2.5mmol/L，并经重复测定证实确实存在，可明确有低血糖发生。
4、治疗
对于容易发生低血糖的病人来说，最重要的治疗原则是“防重于治”。糖尿病是一把“慢刀子”，低血糖绝对是一个“急性子”。
所以低血糖发生后最快速有效的治疗措施是应用葡萄糖制剂，轻者可口服葡萄糖水，症状较为重者需静脉推注50%葡萄糖液，并可反重复推注，直至患者清醒。清醒后，需继续静点10%葡萄糖液将其血糖维持在较高的水平。
写在最后——
当低血糖昏迷超过6小时后，就会出现不可逆的脑损伤，我们的病人曹奶奶就是一个严重脑损伤的病例。
还记得内分泌科主任曾说过这样一句话：“一次严重的低血糖可能抵消数年血糖达标带来的好处。”
这句话用在曹奶奶病例上非常的贴切。
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。