抗中性粒细胞胞浆抗体阳性患者的疾病谱分析
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抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是指一组以中性粒细胞胞浆成分为抗原的自身抗体，其检测方法主要包括间接免疫荧光法（IIF）及酶联免疫吸附法（ELISA）。IIF测定的ANCA主要为胞浆型（c-ANCA）及核周型（p-ANCA）；ELISA方法检测的ANCA主要是特异靶抗原包括蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），且c-ANCA、p-ANCA相应的特异靶抗原主要分别为PR3、MPO。
Chapel Hill会议[1]制定的血管炎分类标准中，ANCA相关性小血管炎（AAV）包括韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多血管炎（MPA）及变应性肉芽肿性血管炎（CSS）。既往文献报道，ANCA对血管炎的敏感性及特异性差异较大，这不仅与试验方法有关，还与试验对象的选择有关[1]。
IIF测定的ANCA曾被认为对WG的敏感性及特异性均超过90%[2-5]，但是，这些研究大多选择的研究对象是已经确诊的血管炎患者及健康人对照，而不是临床表现提示血管炎但尚未确认的患者。许多文献也报道ANCA阳性还可见于其他疾病，包括系统性红斑狼疮（SLE）[6-7]等结缔组织病、非结缔组织病如炎症性肠病（IBD）[8]。临床医生必须结合患者实验室检查结果等所有的临床表现进行诊断；因此，阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV）比起敏感性及特异性在临床上更为重要。
一项大型前瞻性临床研究[9]证实IIF测定的c-ANCA对WG有很高的特异性，但敏感性及阳性预测值仅为28%和50%。而目前在研究ANCA对血管炎诊断的阳性预测值方面的报道并不多。本文就2005年至2008年我院住院病例中104例ELISA检测为ANCA阳性的患者进行疾病类型、临床表现及实验室检查作回顾性分析，探讨ANCA检查对诊断和鉴别诊断风湿性疾病的临床意义。
01
资料与方法
1.1 临床资料
104例ELISA方法检测ANCA阳性的患者，均为我院2005年1月至2008年9月住院患者，男性37例，女性67例。男性年龄为2~83岁，平均年龄为50.5± 21.2岁；女性为15~84岁，平均为45.9± 16.6岁。临床诊断将其分为三大类（表1），血管炎共22例，其中包括原发性AAV确诊13例（均符合美国风湿病学会的诊断标准），疑诊3例，继发性血管炎3例，其他血管炎3例；除外系统性血管炎的其他结缔组织病共40例，其中包括SLE9例，类风湿关节炎（RA）7例；非结缔组织病共42例，其中包括IBD17例。
1.2 ANCA检测方法
PR3-ANCA及MPO-ANCA的检测：均采用德国欧蒙公司生产的ELISA法试剂，操作是将患者血清稀释101倍，按加样方案将稀释血清、阴性、阳性对照、200 RU/ml及20 RU/ml标准品各100 μl，室温温育30分钟，洗板3次；加酶标抗体100 μl，再室温温育30分钟，洗板3次。加底物显色，15分钟后加终止液，450 nm波长测OD值，计算结果。
1.3 系统受累的定义
对104例患者的临床表现及实验室检查进行回顾性分析。临床表现包括发热、乏力、消瘦等非特异全身症状，以及皮肤、肌肉关节、眼、上/下呼吸道、胃肠道、肾脏、心脏、神经等各个系统受累情况。
表1. 104例ELISA方法检测ANCA阳性患者的疾病类型
*包括未分化结缔组织病（UCTD）、抗磷脂抗体综合征（APS）、成人Still病、结核性风湿症、风湿性多肌痛各1例。
**包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎、急性喉炎、急性支气管炎、慢性肾小球肾炎、心力衰竭、糖尿病等，各种例数均≤2。
各系统受累的定义为：皮肤受累包括皮疹、皮下结节、雷诺现象等；肌肉关节受累包括肌无力、肌痛、肌酶升高、关节炎；眼受累包括干眼症、葡萄膜炎、视网膜血管炎等；上呼吸道受累包括鼻窦炎、鼻息肉、过敏性鼻炎、非化脓性中耳炎等；下呼吸道受累包括咯血、肺部阴影、肺间质变、非COPD等其他原因引起的肺动脉高压；胃肠道受累包括便血、血管造影证实的胃肠血管动脉瘤；肾脏受累包括镜下血尿、蛋白尿、血肌酐升高；心脏受累包括非冠心病等其他原因引起的冠状动脉血管炎、心肌受累、心包炎；神经系统包括多发性单神经根炎、周围神经病变等。
1.4 统计学处理
数据分析均采用SPSS 11.5软件进行数据统计处理，PR3-ANCA组与MPO-ANCA组临床表现的比较、血管炎组与非血管炎组临床表现及实验室检查的比较，采用卡方检验或校正卡方检验/确切概率法检验。认为P<0.05具有统计学意义，P<0.01具有极显著的统计学意义。
02
结果
2.1 ANCA测定结果
在104例ANCA阳性的患者中，PR3-ANCA阳性患者49例，MPO-ANCA阳性患者48例，PR3-ANCA及MPO-ANCA双阳性患者7例。
2.2 ANCA对血管炎的阳性预测值
ANCA对血管炎的阳性预测值即ANCA阳性血管炎患者占所有ANCA阳性患者的百分比（表2），ELISA方法测定ANCA对血管炎的PPV仅为21.2%，其中MPO-ANCA的PPV为29.2%，而PR3-ANCA的PPV仅为10.2%。阳性预测值中最高的是PR3-ANCA及MPO-ANCA双阳性，但也只达42.9%。
表2. ANCA分型对血管炎的阳性预测值
*包括临床确诊及疑诊的AAV患者。
2.3 ANCA阳性血管炎患者的疾病类型
根据Chapel Hill会议血管炎分型标准，PR3-ANCA阳性的血管炎5例，AAV 3例且均为WG患者，其余2例为PAN及HSP；MPO-ANCA阳性的血管炎患者14例，8例确诊AAV（WG3例，MPA4例，CSS1例），3例疑诊AAV，2例PTU诱发的继发性血管炎，1例GCA。3例PR3-ANCA与MPO-ANCA双阳性的患者，MPA、WG、PTU诱发的继发性血管炎各1例。
2.4 PR3-ANCA、MPO-ANCA临床表现的比较
除外7例双阳性患者外，其余97例ANCA阳性患者分为PR3-ANCA（n=49）、MPO-ANCA（n=48）两组，分别比较两组患者的临床表现。PR3-ANCA组患者的胃肠道受累显著高于MPO-ANCA组，而肾脏受累显著低于MPO-ANCA组（P<0.01，P<0.01）（图1)。
2.5 ANCA阳性血管炎与非血管炎患者临床特点及实验室检查的比较
将104例ANCA阳性患者分为血管炎患者组（n=22）及非血管炎患者组（n=82），两组的性别比例分别为1：1.2、1：2，平均发病年龄分别为52.7±20.2岁、46.2±17.8岁。两组平均累及系统数分别为3.55、2.28（P<0.01），其中血管炎组患者发热（P<0.01）、上呼吸道（P<0.01）、下呼吸道（P<0.05）、肾脏（P<0.05）受累百分比均高于非血管炎组患者（P<0.05）（图2）；血管炎组白细胞总数（>10x10^9/L）、血沉（≥50 mm/h）百分比高于非血管炎组（P<0.01，P<0.05）（表3）。
表3. 血管炎与非血管炎患者实验室检查的比较
2.6 结合临床特点与ANCA阳性对血管炎的阳性预测值
仅考虑ANCA阳性，其对血管炎的阳性预测值仅为21.2%；结合累及系统≥3，发热、上呼吸道、下呼吸道、肾脏受累，白细胞总数≥10x10^9/L、血沉≥50 mm/h，则对血管炎的阳性预测值最高可达70%（表4）。因此，结合受累系统总数、临床表现及实验室检查可提高对血管炎尤其是AAV的阳性预测值。
表4. ANCA阳性联合其他临床情况对血管炎的PPV
*包括确诊及疑诊的AAV
03
结论
ANCA阳性患者的疾病谱很广，结合临床特点及实验室检查综合分析，可以提高ANCA对于系统性血管炎的诊断准确性。ANCA阳性对诊断和鉴别诊断其他疾病可能也有一定的临床意义。
04
讨论
4.1 ANCA阳性的疾病谱
本研究的结果提示ANCA阳性的疾病谱很广，不仅见于系统性血管炎，还见于其他结缔组织病如RA、SLE、SS等，以及非结缔组织病，如IBD、肿瘤、感染等，其中IBD以UC最为常见。
在ANCA阳性的AAV患者当中，PR3阳性3例均为WG，提示PR3阳性与WG有密切相关性，这与之前文献报道一致。而MPO阳性的AAV患者血管炎类型包括MPA、WG及CSS，其中MPA约为50%（4/8），提示MPO阳性在AAV中以MPA为主但并非特异。而3例PTU诱发的继发性血管炎中，2例为MPO阳性，1例为MPO及PR3双阳性，提示PTU诱发的血管炎可能以MPO-ANCA为主。
4.2 PR3-ANCA与MPO-ANCA临床表现的比较
本研究比较了49例PR3-ANCA及48例MPO-ANCA的临床表现，PR3组的胃肠道受累要明显高于MPO组，这可能是由于PR3组UC患者比例明显高于MPO组，故胃肠道受累发生率更高。而MPO组的肾脏受累要显著高于PR3组，这与本研究中PR3组的疾病谱广、血管炎的比例少可能有关。而Franssen等人[10]的研究结果显示，PR3组患者出现上呼吸道、神经系统以及眼受累的发生率均高于MPO组；
与本研究类似，Franssen等人的研究中只有肾脏单系统损害（同时伴或不伴关节痛）的患者仅见于MPO组而无一例为PR3阳性。但Franssen等人的研究中PR3组46名均为系统性血管炎患者，且其中24名患者为WG或局限性WG患者，而MPO组仅有4例，故前者上呼吸道等系统受累高于MPO组。因此，研究对象的疾病谱组成不同，受累系统特点则不尽相同；要确切了解PR3与MPO临床表现的差异需更大的样本量。Franssen等人的研究同样提示了ANCA阳性可见于多种疾病，如MPO阳性见于RA、SLE、风湿性多肌痛等结缔组织病，以及感染、感染后肾小球肾炎等非结缔组织病。
德国SchÖnermarck等人[11]纳入的研究对象为1989至1999年10年间风湿科ANCA阳性的患者，其研究结果主要体现了ANCA阳性在结缔组织病领域的疾病谱情况。其研究结果表明，PR3-ANCA组患者出现上/下呼吸道和眼受累的发生率亦高于MPO-ANCA组。同样的，PR3-ANCA组中绝大多数（77/80）患者亦为WG患者。因此，要了解PR3-ANCA与MPO-ANCA临床表现的不同，不仅需要更大的样本量，其研究对象的范围也应扩大至各个科室而不局限于风湿科。
4.3 ANCA对血管炎的临床诊断意义
PPV可衡量ANCA对血管炎诊断的临床意义。1993年中国香港大学[12]曾对1000份血清用IIF方法检测c-ANCA，结果发现c-ANCA对系统性血管炎（除外SLE与其他结缔组织病）的阳性预测值不足20%。而本研究中，104例ANCA阳性的患者当中只有22例是血管炎患者，阳性预测值也仅21.2%，由此可见仅依靠ANCA阳性来诊断血管炎是远远不够的；以往文献报道，ANCA对于血管炎的敏感性和特异性都在80%甚至90%以上，但得出敏感性与特异性数据的研究对象往往都是已明确诊断血管炎的人群与正常对照人群，研究纳入对象时已存在对血管炎患者的高选择；
在临床上，解释ANCA检测阳性的结果时，PPV对于临床医生的作用更大。本研究中ANCA阳性的血管炎组的平均累及系统数高于非血管炎组（3.55 vs 2.28，P<0.01），其中发热、上/下呼吸道、肾脏受累高于非血管炎组；白细胞升高、血沉明显加快（≥50 mm/h）发生率亦高于非血管炎组。这些特点都是血管炎临床表现及实验室检查中常见的，当ANCA阳性结合以上临床情况后，对血管炎的阳性预测值都有了不同程度的提高。
4.4 ANCA在非血管炎疾病中的诊断意义
Gross等人[13]用IIF方法对268名RA及130名SLE患者的血清ANCA进行了检测，无一例c-ANCA阳性，而仅有4例SLE患者为p-ANCA阳性。本研究中，ANCA阳性的非结缔组织病主要有SLE、RA及SS，在9例SLE患者中，5例为PR3-ANCA、3例为MPO-ANCA、1例为PR3-ANCA与MPO-ANCA双阳性。Galeazzi等人[14]对566名SLE患者的研究提示，SLE患者ANCA的靶抗原可能还包括乳铁蛋白（LF）和溶酶体（LZ）；此外，他们的研究还发现ANCA阳性与浆膜炎、网状青斑、静脉血栓和关节炎有关，而抗LF抗体阳性患者发生浆膜炎及网状青斑的机率更高。但是，由于SLE已有更为特异的抗体，如dsDNA、抗心磷脂抗体（ACL），ANCA对SLE的诊断价值并不高；而ANCA滴度变化与SLE病情活动是否相关明确尚未有统一的结论。
ANCA阳性并不局限于结缔组织病，还可以出现在许多非结缔组织病中，尤其在IBD中并不少见，本研究中共17例ANCA阳性的IBD患者，其中15例均为UC。Saxon等[15]在1990年首先报道了ANCA与UC有关，Bansi等[16]的研究结果显示，UC患者中ANCA阳性率为42.4%，CD只有5%，对照组为0%；敏感性42%，特异性98%。Peeters等[17]的研究结果UC患者pANCA阳性率49.7%，敏感性50%，特异性95%。UC患者的ANCA以pANCA或非典型性pANCA为主，其靶抗原可能为LF、组织蛋白酶G、增加通透性杀菌蛋白（BPI）[18-20]。
Taddei等[21]对95例UC患者进行IIF方法检测出61例ANCA阳性，进而以ELISA方法检测其对应的靶抗原，结果PR3阳性7例，MPO阳性3例， LF阳性6例，人白细胞弹性酶阳性1例，BPI阳性10例。本研究中104例ANCA阳性患者中UC患者15例，其中PR3阳性13例，MPO阳性1例，PR3及MPO双阳性1例，提示UC患者ANCA阳性可能以PR3抗体为主；但也有研究结果[22]提示UC患者的ANCA以pANCA/MPO-ANCA为主，尚需进一步扩大样本量研究明确。
总结
ANCA阳性可见于多种疾病，不仅包括了系统性血管炎，在SLE、RA等结缔组织病以及IBD等非结缔组织病中并不少见。结合临床特点及其他实验室检查分析可以提高ANCA对于系统性血管炎的诊断率。此外，ANCA的靶抗原可能有所不同，并且不同的靶抗原与不同的临床表现相关，这可能与ANCA的致病性有关；而ANCA滴度是否与疾病的病情活动相关，目前尚未有统一的结论，还需要进一步进行大规模的前瞻性研究。
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医师介绍：
陈适
北京大学人民医院风湿免疫科教授，主任医师，研究生导师。
主要研究方向为结缔组织病特别是红斑狼疮发病及治疗的研究。对红斑狼疮发病机制及免疫治疗的国内外研究现状有较深入的了解，特别是狼疮合并妊娠有较多治疗经验。作为副主编编写了《临床风湿病手册》，参与编写多本风湿病专著。在国内外期刊发表学术论文《系统性红斑狼疮患者妊娠问题值得关注》、《抗Hu抗体在诊断系统性红斑狼疮中枢神经系统病变中的意义》、《抗中性粒细胞胞浆抗体阳性患者疾病谱分析》等论文。兼职国家医师资格考试临床类别试题开发专家委员会委员，北京市医疗事故鉴定医疗卫生专家，中国新药杂志审稿人，风湿病与关节炎杂志审稿人。
来源：中华风湿