老中医用三痹汤治疗风湿病经验
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风湿治病要诀丨文 / 中南山
这是秦楚古方第104篇原创文章
三痹汤出自《妇人大全良方》一书，系南宋医 学家陈自明创制，三痹汤本用治妇人产后痹证等，而笔者今于骨伤科临床中用其治疗风湿痹证。
三痹汤出自《妇人良方》卷三。方剂组成:处方：川续断、杜仲（去皮切，姜汁炒）、防风、桂心、细辛、人参、白茯苓、当归、白芍药、甘草（各一两），秦艽、生地黄、川芎、川独活（各半两），黄芪、川牛膝（各一两）。每服5钱。水2盏，加生姜3片、大枣1枚，煎至1盏，去滓热服，不拘时候;但腹稍空服之。
医宗金鉴用一句口诀描述三痹汤：三痹十全无白术，牛秦续杜细独防。即十全大补汤（人参 茯苓 白术 甘草 白芍 生地 当归 川芎 肉桂 黄芪）去掉白术，加牛膝，秦艽，续断，杜仲，细辛，独活，防风。
三痹汤主治: 血气凝滞，手足拘挛;风痹、气痹等病，后世中医灵活化裁，用以治疗因风寒湿引起的风湿痹症。
1 、肩关节周围炎。李某某，女，60岁。2017年11月10日初诊。患者因“右肩部疼痛2月，加重1日”来诊。患 者 2月来右肩部疼痛不适，无法抬起，口服止痛药后 疼痛稍有缓解，但是右臂日感沉重，日常起居以及家 务活都难以正常进行，昨日阴雨天气，气温下降，自觉 疼痛加剧遂来就诊。患者平素体质虚弱，近 2月来纳 差乏力，夜寐不安，二便可。舌质红苔白腻，脉濡缓。诊断为肩关节周围炎，辨证为素体亏虚，风寒湿之邪 侵袭机体，经络阻滞，气血不畅。治以温补肝肾，散 寒除湿，通痹止痛。方用三痹汤加味治疗。
处方：黄芪12g，党参12g，细辛 3g，独活 6g，防风 6g，川 芎 6g，熟地黄15g，茯苓12g，杜仲12g，秦艽12g，全当 归12g，炒白芍10g，桂心 6g，川牛膝 6g，甘草 3g。14剂。水煎服，每日1剂。
11月23日二诊：患者诉右肩部疼痛明显减轻， 肢体重着感略减，纳食不佳，此乃风寒之邪渐散，而 脾虚失运，湿气较盛。原方加用防己10g、薏苡仁 15g、苍术 6g。14剂。
12月10日三诊：患者诉右肩部疼痛显著缓解， 肢体重着感不显，纳食可，日常家务及起居生活正 常。上方继进10剂。嘱咐其适当功能锻炼，配合热 敷。近日随访，未见复发。
按：肩关节周围炎属中医学“痹证”范畴，多由 风、寒、湿三种邪气入侵机体，阻滞经络，致使气血 不畅引发疼痛，以三邪合而为痹多见，临床常出现筋骨肌肉与关节疼痛麻木、肢体重着及屈伸不利等症状。
本案患者素体亏虚，近来右肩部疼痛不适，阴雨 天加重，活动不便，结合舌苔脉象，此为正气虚弱，风寒湿邪趁势侵袭机体，导致筋脉阻滞、气血不通引发 疼痛。选用三痹汤原方去续断，改生地为熟地。方中取独活、秦艽、防风、细辛、川芎、桂心以祛风除湿，散寒止痛；杜仲、牛膝、熟地以补肝肾，益精血；黄芪、 党参、当归、茯苓、白芍、甘草健脾益气，养血和血；甘草并调和诸药，缓急止痛。全方共奏温补肝肾、散 寒除湿、通痹止痛之功。
二诊患者风寒之邪气渐去，而脾虚无力运化，纳差乏源，加用防己、苍术与薏苡仁，取其健脾除湿之效，因脾虚而失于运化，水湿滞 留于机体，脾健则湿无所生。三诊患者症状基本消 失，嘱其适当锻炼，晚间热敷于右肩部，继服原方巩 固药效，病渐向愈。
2、类风湿关节炎。某，女，51岁。2017年12月3日初诊。患者因“肢体关节疼痛 2年余，加重1月”来诊。起初患者以手指、腕部疼痛不适为主，继而肘部、膝部及踝部等关节逐渐受累疼痛，肿胀明显，局部有灼热之感，阴雨天加重，活动受限。近1月来感手指及踝关节肿胀疼痛加剧，活动不利，步履艰难，平素纳寐一 般，二便调。舌苔薄白，脉沉细。查血沉65mm/h，类 风湿因子阳性，超敏C反应蛋白阳性。诊断为类风湿 性关节炎，辨证为肾阳不足，风寒湿邪侵袭机体，经 脉阻滞，气血不通，痰瘀凝滞。治以温肾助阳，祛痰 化瘀，通络止痛。
方用三痹汤加减。处方：党 参10g，淡附 片10g，茯 苓12g，川芎10g，白 芍10g，生地10g，细辛 3g，秦艽10g，防风10g，川独 活10g，桂枝10g，益母草10g，生薏苡仁12g，制南星 10g，桃仁10g，红花10g，生甘草 6g。10剂。水煎服， 每日1剂。
12月15日二诊：患者自觉关节疼痛较前稍有缓解，灼热感减轻。上方重用细辛6g，加用全蝎3g。14剂。12月30日三诊：患者诉肢体肿胀疼痛明显缓 解，灼热感不显。上方继进10剂。
2018年1月12日四诊：关节疼痛感完全消失， 活动自如。查血沉值正常范围，类风湿因子阴性， C反应蛋白阴性，患者病情向愈。
按：本案患者手指、手腕及足踝关节等肿痛并有 灼热感，实验室检查类风湿因子阳性，且患者病程超过1年之多，符合西医类风湿性关节炎的诊断。关 节肿胀僵硬，活动不利且病程较长，中医辨证属“顽 痹”“尫痹”之证。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂 至合而为痹也。”此为风寒湿邪阻滞经络，气血不通 而致关节疼痛；日久湿从热化，痰瘀痹阻，继而出现 肢体关节僵硬、活动不利及关节灼热之象。治当温 肾散寒，祛痰散瘀，通痹止痛。取川芎、细辛、秦艽、 防风、独活以祛风散寒止痛；益母草、红花、桃仁以活 血化瘀；白芍、生地、党参以养血生津；茯苓、生薏苡 仁、制南星、生甘草以利湿祛痰；淡附片、桂枝以助阳 化气，散寒止痛。诸药合而用之，共达效力。
二诊患 者疼痛虽稍有缓解，但未达预期，故重用细辛止痛， 又加用全蝎以增强搜风通络止痹痛之功。细辛临床 止痛效果良好，虽自古有“细辛不过钱”之说，但若 辨证准确，应用得当，则临床效果十分显著[1]。后患 者疼痛减轻，灼热感不显，继服上方以巩固药效，病情向愈。
3 、强直性脊柱炎 。刘某某，男，49岁。2017年10月9日初诊。患者因“双膝及髋关节处疼痛 3月余”来诊。3 月前患者自觉髋部及双膝部疼痛不适，遇寒加重，得热则减，活动受限，自服芬必得等止痛药无明显解。近来腰背部及双下肢疼痛加重，活动困难，早晨 时症状尤为明显，主要表现为肢体僵直无力。
观其面呈青灰色，神疲乏力，双下肢屈伸不利，行走艰难， 舌质淡，脉沉细无力。实验室检查：HLA-B27阳性；CT显示骶髂关节毛糙，有退行性病变。诊断为强直 性脊柱炎，辨证为肝肾不足，气血亏虚，风寒湿侵袭， 经脉痹阻。治以补益肝肾，祛风散寒，除湿止痛。方 以三痹汤化裁。
处方：黄芪 30g，党参12g，生地10g，白芍12g，川独活 10g，防风10g，秦艽 9g，川芎10g，桂心12g，杜仲10g， 续断 10g，茯苓12g，川牛膝15g，细辛 6g，陈皮 6g，生 姜 6g，大枣 2枚，甘草 6g。10剂。水煎服，每日1剂。
10月24日二诊：患者自觉双下肢及髋部疼痛略有减轻，但仍觉疼痛不适，活动不便。上方加用全蝎 3g、制川草乌（各）6g。14剂。
11月10日三诊：患者诉肢体疼痛明显减轻，活动好转。上方继服10剂。
11月23日四诊：患者腰髋部及双下肢疼痛明显缓解，能够自由活动，日常家务及起居可以自理，嘱多注意休息，避免剧烈运动，如此调养，后未见复发。
按：强直性脊柱炎属中医“痛痹”范畴，起初多间 歇性疼痛，逐渐发展为关节软骨、韧带等发生钙化与骨化，最终导致脊柱强直性改变。本案患者活动不利，肢体重着疼痛，晨起僵硬明显，乃素体亏虚，肾气不足为本，而正气亏虚是痹证发生的基本条件[2]，风寒湿侵袭 机体为标，因此治疗上当从本论治，以补肾填精、祛风 散寒除湿、通络止痛为治疗大法。
方中黄芪、党参补气 升阳；桂心、生姜温阳化气；杜仲、续断、牛膝补益肝肾， 强壮筋骨；独活、防风、秦艽、细辛祛风散寒，其中细辛止痛效力良好；川芎活血行气；生地、白芍敛阴滋阴；加之陈皮理气健脾；大枣、甘草以作调和。全方用药得 当，共达补益肝肾、祛风散寒、除湿止痛之效用。
二诊时患者仍觉疼痛，再加用全蝎与制川草乌以增强搜风通络止痛之功，效果斐然。患者虽以疼痛不适为主，实则气血亏虚于内，而风寒湿之邪侵袭机体于外，治以温 补为主，兼顾祛除外邪，如此则效果显著。
4、半身不遂。尉××，50岁，干部。患左侧偏枯症已三年不愈，不能行动。于1973年9月间住院治疗，在中西医结合诊治下，能扶床走动。至10月8日出院时，要求长期服丸药，居家疗养。患者体质素肥，肝肾虚弱，寒湿内蕴，以至肝风扰动，半身偏枯，手足麻木，下肢痿痹不能步履，是为痹症，《灵枢·刺节真邪篇》“虚邪偏客于身半，其入深、内居荣卫，荣卫稍衰，则真气虚，邪气独留，发为偏枯”。
《金匮·中风历节篇》：“夫风之为病，当半身不遂……中风使然”。这是古人说明偏枯的病理。视患者六脉缓弱,舌苔薄白,气血虚馁,无力支撑肢体。病程既久，肝肾两亏，气血双虚，又多服祛风活络之剂，形成正不胜邪的局势。初拟予以千金独活寄生汤，转思桑寄生主散风化湿，祛邪之力有余、扶正之力不足，非合拍入叩之方，不如取陈自明三痹汤。因此方是以独活寄生汤为基础，去寄生加入黄芪、续断，具有十全大补汤之内容,意在扶正为主，祛邪为辅，颇与患者病情相适应，即按原方予之。
生黄芪四两，川续断二两，大独活一两，川当归三两,大秦艽一两，北防风一两，北细辛六钱，川芎藭一两半，杭白芍二两半，大熟地三两，广肉桂一两半，云茯苓三两，川杜仲三两，怀牛膝三两，东人参三两，炙甘草二两。共为细末，炼蜜为丸，三钱重，每服一丸，早晚用白开水送下。
一月余来复诊，云服药二十日，即感觉腰脚有力，可行五、六里渐至八、九里，非常高兴。惟值气候寒冷，辄左腿抽搐，诊其脉尺部稍紧，余部虚弱象稍好。嘱丸药服完，再按原方加鹿角胶一两配制一料服之。鹿角胶能暖督脉、强筋骨、壮腰膝，进一步使步履轻健。
方解：本方以黄芪为主药，合参、桂、草为保元汤，再合四物为十全大补汤(只少白术),更益以川断、杜仲、牛膝培补肝肾，健壮筋骨，共成补益气血恢复康强之功。但痹成于风寒湿,其邪气导致气血凝滞、经络阻塞，不能不顾，法宜通之散之，以辅帮补剂，并治本病。方中以防风搜气分之风，川芎搜血分之风，细辛搜骨髓之风，秦艽于营血之中搜剔风寒湿三气痹闭之邪，独活搜足少阴经伏风，在两足痿痹不能移动的情况下，非此莫济，这种标本兼治而侧重在本上，于三痹日久，体虚正衰的偏枯症，恰为的对之方，费伯雄在《医方论》中赞三痹汤，“峻补气血而祛风除寒利湿法悉寓于其中，本末兼顾，诚治痿之上策也。”
加减法：偏寒者,可加附子；偏热者，秦艽宜重用，地黄可改生地，芍药可用赤芍；脾虚湿重便溏者，可去地黄加苍术；有瘀血者，可加桃仁，红花。（岳美中.痹症偏枯[J].陕西新医药,1975(02):50）
名医论方
喻嘉言:“本方用参芪四物一派补药内，加防风、秦艽以胜风湿，桂心以胜寒，细辛、独活以通肾气。凡三气袭虚而成痹患者，宜准诸此。”
《医方集解》:风痹诸方，大约祛风胜湿泻热之药多，而养血补气固本之药少。惟此方专以补养为主，而以治三气之药从之，散药得补药以行其势，辅正驱邪，尤易于见功。
《古今名方》:本方与独活寄生汤的功效与证治近似，但独活寄生汤略重于治腰腿痹痛，偏于血弱;本方略重于治手足拘挛，偏于气虚。使用时应有所区别。
此方合保元、四君、内补建中、防己黄耆、防己茯苓汤、《千金》防己汤等方，但加防风以搜气分之风，川芎以搜血分之风，细辛以搜骨髓之风。于原方中削去生地、牛膝、杜仲、续断、秦艽、独活，增入防己、白术、乌头以祛除风湿，则参附、耆附、术附、桂附、真武等法俱在其中。彼用附子之雄以播真阳，此藉乌头之烈以祛痹着。盖杂合之气，须杂合之方，方为合剂。第恐地黄、牛膝辈阴柔之药难振迅扫之威，是不得不稍为裁酌。
本方与独活寄生汤比较：本方偏治痹证兼有气血虚者;独活寄生汤则偏治肝肾不足，风寒湿邪痹阻于下半身的痹证。
近代医家应用本方时，多改为随证加减的汤剂而用之。各药用量很少用等分者。气虚证不明显者，人参可用党参代替。上肢肩、肘、腕关节疼痛明显者可加片姜黄10克、桂枝10~15克。腰痛明显者，可加补骨脂10克、川断18克、胡桃肉2个(分吞)。足踝肿痛及脚后跟疼痛明显者，可加重牛膝3克，另加泽兰15克、生薏米30克。月经前赶或量过多者，可去川芎，加川断炭20~30克。
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