急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）简介
原创 黄岚 中华心血管病杂志
尊敬的各位读者朋友，大家好！
我是第三军医大学新桥医院全军心血管疾病研究所的黄岚。2015年1月由中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发起，联合中华心血管病杂志编辑部，由我本人执笔，组织国内53名专家共同编写，历经11个月的努力，经过2次会议讨论和2次邮件会审以后，《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》马上就要与大家见面了。
大家都知道，急性肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了第一版《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。急性肺栓塞逐渐得到了临床医师的重视，早期诊断率不断提高，越来越多的患者得到了及时治疗，早期病死率也有明显下降趋势。但仍有相当多临床医师，尤其是基层医院的医师对急性肺栓塞的诊断意识还很薄弱，临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况，更缺乏高危急性肺栓塞患者的抢救经验。而且，近年来肺血管疾病领域相关研究发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据，对急性肺栓塞的认识不断提高。因此，我们在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南，经认真研究讨论，制订了本共识。本共识是在吸收了国内外循证医学证据和经验的基础上，结合我国人群的特点来制定的，既具有中国特色，又与国际接轨，是适合我国人群和国情的急性肺栓塞临床诊断和治疗策略。共识的出台，对规范急性肺栓塞的诊疗有重要意义，将为广大临床医师诊疗策略的制定提供简便易用、切实可行的指导和参考。
与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新。
第一，在易患因素方面，本共识在既往公认的易患因素的基础上，结合研究进展，更新了新近发现的一些易患因素：如3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动或心房扑动住院，以及体外受精、感染、输血、促红细胞生成因子等，此外，急性肺栓塞与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等。但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞，这些患者中部分可检测到遗传缺陷，称为遗传性血栓形成倾向或遗传性易栓症，本共识也进行了相关阐述。
第二，在诊断方面，本共识提出了简便易行的“三步走”策略：急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况，参照国际经验，我们推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，即首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。对高危患者首选CT肺动脉造影明确诊断；对非高危患者如临床概率为中、低或可能性小，建议使用高敏法检测D-二聚体，阴性可排除急性肺栓塞，从而减少不必要的影像学检查和辐射。
第三，在治疗方案制定方面，本共识强调必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略：高危患者一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗，首选溶栓治疗，溶栓禁忌或失败者可行外科肺动脉血栓清除术，对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者也可经皮导管介入治疗。非高危患者，建议采用简化版肺栓塞严重指数并结合影像学和心肌损伤标志物进一步危险分层。对中高危患者应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现及时启动补救性再灌注治疗。对中低危患者建议给予抗凝治疗。对低危患者可考虑早期出院和家庭治疗。本共识详细介绍了抗凝和溶栓常用药物的种类、用法及注意事项，尤其对华法林、rt－PA等药物结合我国证据提出了适合我国人群的推荐剂量和用法。基于近年来新型口服抗凝药治疗肺栓塞临床疗效和安全性的证据，共识首次推荐新型口服抗凝药用于肺栓塞的治疗和复发预防。
第四，在远期并发症方面，本共识提醒关注慢性血栓栓塞性肺高压：急性肺栓塞后2年内0.1%~9.1%的患者会演变为慢性血栓栓塞性肺高压。对于急性肺栓塞抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在慢性血栓栓塞性肺高压。肺动脉内膜剥脱术是该病的首选治疗，而肺动脉球囊扩张术已成为部分无法进行外科手术患者的替代治疗方法。
此外，本共识还针对妊娠、肿瘤、复方口服避孕药等特殊情况下急性肺栓塞的诊断、治疗及预防给出了相应的指导意见。
总之，本共识根据国内外最新研究证据，制定了急性肺栓塞简便易行的“三步走”诊断策略，强调早期危险分层，逐级选择检查手段明确诊断；治疗上强调高危急性肺栓塞患者积极早期再灌注干预及增加了新型口服抗凝剂应用；此外更新了慢性血栓栓塞性肺高压、妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞诊治等相关内容。希望本专家共识的颁布，能切实提高我国临床医师对急性肺栓塞的诊断意识，规范临床诊治行为，提高诊疗水平，使更多患者受益。
谢谢大家！