恶性肿瘤住院患者营养风险和营养支持与临床转归的研究

常颖，张晴，范锐心，黄娟

郑州人民医院营养科

　　目的：调查恶性肿瘤住院患者营养风险的发生率，分析临床营养支持对患者营养状况和临床转归的影响。

　　方法：收集符合纳入标准的恶性肿瘤首次住院患者526例，应用NRS2002对其进行营养风险筛查，分析营养风险发生率，并跟踪营养支持的应用情况，比较营养支持对患者的营养状况、住院时间和临床转归的影响。

　　结果：526例恶性肿瘤患者营养风险发生率为46.58%，且年龄越大，营养风险发生率越高（P=0.002）。NRS2002≥3分的245例患者中，营养支持率仅59.6%，肠外营养与肠内营养应用比例为8.7∶1。给予营养支持的患者感染并发症的发生率低于无营养支持组（P=0.033），平均住院时间亦短于无营养支持组（P=0.041）。

　　结论：恶性肿瘤住院患者的营养风险发生率较高，逐步提高肿瘤治疗中营养支持特别是肠内营养的应用率，以改善患者的临床转归，提高生存质量。

　　营养风险即因现有或潜在的营养因素对患者的临床转归（住院时间、感染并发症等）发生负面影响的风险【1】。恶性肿瘤患者由于长期消耗和机体自身的特殊应激状态，较易发生营养不良【2】。许多研究已证实，营养风险高可对恶性肿瘤患者的结局产生不利影响【3】。我们应用营养风险筛查工具NRS2002【4】，对我院恶性肿瘤住院患者进行筛查，分析营养风险的发生率和高风险患者的营养支持应用情况，并比较应用营养支持对患者的营养状况和临床转归的影响，为合理应用临床营养支持改善患者预后提供依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　收集2014年11月至2015年3月我院首次收治的恶性肿瘤患者526例。纳入标准：①患者年龄为18～90岁；②符合恶性肿瘤诊断的首次入院患者；③入院＞1d，次日8时前未行手术者；④患者神志清楚，可进行有效的语言沟通；⑤患者和家属均知情同意。剔除标准：①患者年龄＜18岁或＞90岁；②入院不足1d或行急诊手术者；③昏迷患者；④因同一疾病再次入院者；⑤孕期或哺乳期女性。⑥拒绝参加本研究者。

　　1.2　调查内容和方法

　　采用定点连续抽样的方法，从电子病历中连续收集我院普通外科、胃肠外科、胸外科、肿瘤内科和消化内科等住院患者2862例，剔除不符合标准的165例。将2697例患者参照NRS2002进行营养风险筛查，收集基础资料，按照纳入和排除标准获得符合恶性肿瘤诊断的首次入院患者526例。营养风险筛查由统一培训过的专业人员完成。因严重胸腔积液、腹水和水肿等病情得不到准确体质指数（BMI）的患者，以血清清蛋白（ALB）＜30g/L进行计分。根据营养风险评分标准，将总分≥3分定为存在营养风险，＜3分为无营养风险。重点跟踪存在营养风险的患者，统计其营养支持的应用情况，根据患者的年龄、性别、BMI和肿瘤分期等资料，将其分为有营养支持和无营养支持可对比的两个组，并对其住院满1个月或出院时的营养状况指标和临床转归情况进行分析比较。

　　调查患者入院至1个月或至出院时的营养支持方法和内容。营养支持包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。本研究参照文献【5】并按照本院实际情况进行调整，PN以≥10kcal/kg/d的能量供给为基准，并经静脉应用氨基酸、脂肪乳、葡萄糖中两种以上营养素，至少持续3d。EN为经管饲或部分经口补充营养（ONS），给予≥10kcal/kg/d能量，至少持续3d。

　　1.3　观察指标

　　①营养状况指标，包括血清总蛋白（TP）、ALB和血红蛋白（Hb）。②临床转归指标，包括感染并发症、总并发症、住院30d病死率和住院时间等。③并发症的观察和收集，通过咨询本院肿瘤专业医师，并参阅文献【6,7】确定。感染性并发症以美国胸科医师学会/危重症医学会共同讨论。定义为机体正常无菌组织出现可识别的病原体，经培养结果进一步确认，并经临床、影像学或血液感染的证据支持【8】。

　　1.4　统计学方法

　　数据采用SPSS19.0软件进行处理，计量资料结果以x±s表示，差异的比较采用t检验；计数资料以例数或百分率表示，率的比较采用χ²检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　营养风险发生率

　　在本研究526例恶性肿瘤住院患者中，245例NRS2002评分≥3分，营养风险发生率为46.58%。将患者按年龄分为三组，分析不同年龄组间营养风险的发生率，结果三组间差异有显著性统计学意义（χ²=12.914，P＜0.01），见表1。将患者按性别比较，男女的营养风险发生率分别为49.1%和43.8%，两组间比较无统计学差异（χ²=1.664，P＞0.05）。

　　2.2　有营养风险患者的营养支持率

　　在NRS≥3分的245例患者中，给予营养支持者146例，占59.6%，其中行PN者131例，EN者15例，PN与EN比为8.7∶1。

　　2.2.1　有营养风险的不同部位肿瘤患者营养支持率情况

　　将有营养风险的患者按病变不同部位进行划分，发现消化系统和肺部肿瘤的患者营养风险发生率较高，而消化系统肿瘤患者的营养支持率亦较高，见表2。

　　2.2.2　营养支持对存在营养风险患者血清营养指标的影响

　　在有营养风险的195例患者中，对有或无营养支持者进行资料对比后分为两组，有营养支持组126例，无营养支持组69例，比较其血清营养指标发现，有营养支持患者的TP异常、营养不良和贫血的比率均低于无营养支持组，但两组间三个指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

　　2.2.3　营养支持对有营养风险患者临床转归和住院费用的影响

　　有营养支持组患者住院费用高于无营养支持组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。平均住院时间明显短于无营养支持组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。在营养支持组患者中，总并发症和感染并发症的发生率均低于无营养支持组，但仅感染并发症的发生率差异有显著性统计学意义（P=0.033）；两组患者住院30d病死例数均很少，未能进行有效的统计分析，见表4。

　　3　讨论

　　2003年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）提出了NRS2002工具，并推荐使用其进行营养筛查【4,9】。我国中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐临床工作者使用其为患者进行营养风险筛查【1】。一些研究也表明，NRS2002可用于恶性肿瘤住院患者的营养风险筛查【10,12】。本研究结果显示，我院恶性肿瘤患者营养风险发生率达46.58%，这与于康【10】和谢浩芬【11】的研究结果接近，且明显高于蒋朱明等【13】对非肿瘤住院患者筛查得出33.8%的发生率，说明恶性肿瘤患者较易发生营养不良。且本研究不同年龄段的患者营养风险的发生率也有显著性差异，这与我们先前对非肿瘤住院患者的研究结果相一致。原因为患者年龄越大，其消化吸收功能逐步减弱，对疾病的耐受性也不断降低【14】。

　　NRS2002应用指南中要求，对筛查≥3分的患者，应结合具体临床情况，有针对性地进行个性化营养支持【1,9】，且EN在保护患者胃肠道功能的同时不良反应较少，故对有胃肠道功能的患者应尽早给予EN支持。本研究对存在营养风险患者（即NRS≥3分）的营养支持应用情况进行调查，发现营养支持率仅为59.6%，其中给予EN者仅15例，表明我院现阶段恶性肿瘤患者的营养支持应用存在不合理性。将NRS≥3分的患者按照病变部位进行分组发现，消化系统肿瘤患者的营养支持应用率明显高于非消化系统肿瘤。这与消化系统肿瘤患者由于消化、吸收障碍，更易出现营养不良有关【15】。因此，临床医师对其营养支持的重视度较高。

　　对有或无营养支持的两组患者比较发现，有营养支持患者营养不良、总并发症和感染并发症的发生率均明显低于无营养支持患者，但感染并发症无显著性差异。这可能与收集的例数较少有关，但统计数值上的差异存在一定的倾向性，说明对有营养风险的患者，合理及时地给予营养支持，有可能提高其部分营养指标水平、缩短住院时间和改善临床结局，这与近期国内外的研究结论较一致【16-18】。我们将在后期的研究中，计划收集较全面的数据，扩大样本量来获得更有力的研究结果。

　　我们综合本次研究的结果认为，恶性肿瘤患者的营养风险发生率较高，但临床的营养支持存在不合理性，且EN的应用率较低。本研究中发现的营养支持对改善患者临床转归、缩短住院时间的正向研究结果提示，在恶性肿瘤的临床治疗中，应进一步加强营养支持的应用和提高EN的比例，以促进放化疗的治疗效果和提高患者的生存质量。

参考文献

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  11. 谢浩芬, 徐琴鸿, 张明, 等. 宁波某三甲医院胃结直肠癌Ⅰ～Ⅲ期患者营养风险、不足、支持情况：前瞻性调查. 中华临床营养杂志. 2013;21(6):339-344.

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  13. 蒋朱明, 于康, 朱赛楠, 等. 我国东、中、西部中小医院住院患者营养不良(营养不足)、营养风险、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况调查(中期总结). 中国临床营养杂志. 2008;16(6):338-340.

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(2):71-73,77.

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