史载祥运用升陷汤治疗杂病经验

史载祥教授从医40余载,学验俱丰,医术精湛,善用经方,辨证准确,用药精当,屡起沉疴。我们进修期间,有幸跟随史老师学习,受益匪浅。现将其运用升陷汤治疗杂病验案4则介绍如下。

1、冠状动脉支架置入术后再狭窄

沈某某,男, 48岁, 2002年7月18日初诊。患者于2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术,术中顺利,术后常规服用抗凝血、抗心绞痛药物,症状消失,心电图恢复正常。近1个月来,心绞痛再次发作,且发作次数频繁,服用抗心绞痛药物效果差。症见: 胸闷、心前区疼痛,动则加剧,发作时伴胸骨后发痒,心悸,气短,自服速效救心丸后症状减轻。心电图示: ST-T改变,冠状动脉供血不足。考虑为冠状动脉支架置入术后再狭窄。诊见: 舌暗、苔薄白,脉沉细。辨证属气阴不足,中气下陷,痰瘀内阻。方以升陷汤为主加减: 生黄芪25g ,知母10g ,桔梗4g,柴胡10g ,升麻4g ,西洋参10g ,麦冬10g ,五味子10g ,三棱12g, 莪术12g , 生牡蛎30g ,山茱萸15g ,十大功劳30g,北五加皮3g。水煎服,每日1剂,早晚分服。用药7剂,症状明显减轻, 14剂后停服速效救心丸, 30剂后诸症消失。拟用巩固方: 生黄芪20g ,升麻6g ,柴胡10g, 桔梗4g, 麦冬10g ,五味子10g ,知母10g ,三棱6g ,莪术6g ,生鸡内金12g ,山茱萸15g ,生牡蛎30g ,北五加皮3g ,水煎服。每2日1剂。治疗3月,随访半年,未再发作。

按: 经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等已成为治疗冠心病的有效手段,该技术在临床上的应用,挽救了无数患者的生命。但术后有1 /5左右的患者仍可发生冠状动脉术后再狭窄。如何防止冠状动脉术后再狭窄,已成为困扰现代医学的难题。史老师指出,本病的病位在心,以本虚为主,虚实夹杂。患者之所以发病,责之于正气不足,加之手术耗伤,则邪必所凑,气血不能调和,痰浊、瘀血内阻于络脉。冠脉支架术后可有效改善心外膜冠状动脉的血流量,对冠状动脉微循环调节往往疗效不佳,冠状动脉微循环障碍持续存在。故治疗宜扶正为主,方以升陷汤、生脉散益气、养阴、升陷,增强心功能; 三棱、莪术、生鸡内金行气活血、祛瘀通络,改善微循环; 山茱萸、生牡蛎“收敛气之耗散,使升者不至复陷更加” (《医学衷中参西录》) ; 佐以十大功劳、北五加皮清热养阴。综观全方,寒热并用,补气而不燥,滋阴而不腻,活血化瘀而不伤正,药证相合, 故收全功。　　

2、肺不张

李某,男, 71岁, 2002年5月15日初诊。胸闷、气短2年余。患者于2000年4月经胸部X线片、CT等检查,诊断为左上肺叶不张。患者于两年前曾有外伤史。诊见: 胸闷、憋气、气短、活动后加重,口干,夜寐欠佳,每天睡眠3～ 4小时,梦多,夜尿2～ 3次。自述左下肢浮肿长达10年,皮色暗,右足亦时有浮肿,舌淡暗、苔白,脉弦。检测肾功能、血常规、尿常规、便常规及生化指标正常, 血清甲胎蛋白( AFP)阴性, C-反应蛋白阴性,心电图大致正常,核磁共振成像( MRI)结果提示: 左上肺叶不张。诊断: 胸痹,辨证属气虚下陷,络脉瘀滞。治法: 益气升陷,活血通络,方以升陷汤为主加减: 生黄芪10g ,党参10g ,生牡蛎30g ,山茱萸15g,知母10g ,桔梗9g,柴胡10g ,升麻6g ,炒酸枣仁30g ,三棱12g,莪术12g。水煎服,每日1剂, 14剂。二诊: 患者症状明显减轻,下肢水肿渐消,活动后仍感胸闷、憋气、气短,舌淡稍暗、有齿痕,苔薄白,脉沉细。效不更方,原方黄芪加至30g,并加益母草30g , 14剂。三诊: 患者剧烈活动时胸闷、气短,下肢浮肿消退,略感口干,脉短滑,原方加麦冬10g、炮穿山甲珠10g (冲) ,上方加减治疗4个月, 症状消除, 复查MRI 结果提示肺部正常, 与前片相比,肺不张消失。

按: 患者表现为胸闷、憋气、气短、动则加剧,胸部X线片及MRI结果提示为左上肺叶不张,根据其症状体征,当属胸痹范畴,辨证为胸中大气下陷,络脉瘀滞,故以升陷汤益气升陷; 生牡蛎、山茱萸收敛元气; 三棱、莪术活血化瘀;酸枣仁汤养血安神。本方攻补兼备,阳升阴应,补虚而不恋邪,祛瘀而不伤正,邪去正复。

3、慢性结肠炎

师某,男, 47岁。2002年7月16日初诊。主诉3年来腹泻频作,每日3～ 5次,大便溏薄,时有黏液便,肠鸣漉漉,腹部发凉、下坠感,眩晕,心悸,倦怠乏力。自诉平素恶寒,易感冒,纳差,活动时气短、喘促。曾服中西多种药物收敛止泻,疗效甚微。症状时轻时重,反复发作,缠绵不愈。诊见: 舌淡、苔白滑,脉寸弱。结肠镜检查示: 乙状结肠、直肠见弥漫性红斑及散在点片状糜烂。西医诊断: 慢性结肠炎。中医诊断: 飧泄;辨证属脾胃虚弱,清气下陷,寒湿内盛。治宜益气升陷,温化寒湿, 健脾止泻, 方以升陷汤合苓桂术甘汤化裁: 黄芪10g ,升麻10g ,柴胡12g ,桔梗9g ,茯苓12g ,桂枝12g ,苍术、白术各12g ,肉桂6g ,仙鹤草15g ,防风12g ,甘草6g。水煎服,每日1剂, 14剂。二诊: 腹泻已止,每日大便1～2次,成形, 肠鸣消失,仍感乏力, 纳谷不馨, 舌淡、苔白,寸脉弱。此为下陷之清气渐升,湿邪渐化,胃气渐复之象,原方加炒麦芽30g , 14剂。三诊: 患者面色红润,纳食增加,未再感冒,大便成形,每日1次,乏力、气短等症状消失,以六君子丸善其后。

按: 患者平素饮食生冷,损伤脾胃之阳,又失治误治,迁延日久,清气下陷,终成飧泄,表现为久泻,倦怠乏力,气短,纳差,腹部冷坠感等症状。《素问· 阴阳应象大论》云: “清气在下,则生飧泄” ,故以升陷汤益气升陷; 苓桂术甘汤温化寒湿,健脾利湿; 肉桂壮命门之火,温运阳气,治沉寒痼冷以止泻; 仙鹤草味辛而涩,有止泻强壮之功。合而用之,补消兼行,使清气得升,脾胃得健,寒湿得除,则泄泻自止。

4、慢性疲劳综合征

潘某某,男, 42岁, 2002年6月17日初诊。患者于1年前开始出现神疲乏力,胸闷,时有低热,体温波动在37. 2～ 37. 8℃ ,失眠健忘,头晕头痛,少气懒言,活动后症状加剧,并出现气短,曾到多家医院诊治,理化检查皆无阳性发现,经多方治疗,症状不能缓解。3年前患者因工作压力大,饮食不规律,情绪抑郁,而逐渐出现上述症状。诊见: 舌淡、苔薄白,脉细弱。诊断: 慢性疲劳综合征,辨证为气阴不足,清气不升,络脉瘀滞。处方: 生黄芪15g ,升麻6g ,桔梗5g ,知母10g ,山茱萸15g,太子参15g ,益母草30g ,北五加皮3g ,桑寄生15g,杜仲15g ,夏枯草18g ,三棱12g ,莪术12g ,水煎服,每日1剂,14剂。二诊: 患者服药后诸症有所缓解,低热已退。舌淡苔白,脉细短,原方加茯苓15g , 14剂。三诊: 患者症状明显好转,神疲、健忘改善; 胸闷、头痛等症状消失。活动剧烈时仍有气短感。原方加减,间断服药,调治半年,诸症悉平。

按: 慢性疲劳综合征的病因尚不明确,主要表现为疲劳,虽经休息亦不能缓解,并伴随失眠健忘,注意力不集中,易于烦躁,心情郁闷,情绪低落,低热缠绵等一组症状群,现代医学尚无行之有效的治疗方法。史老师认为,本病的成因缘于人体的阴阳气血失衡。患者先天禀赋不足,加之长期劳神思虑,情志抑郁,饮食失节等因素,造成脏腑亏虚,气阴不足,甚则气虚下陷,脉络瘀滞。本病病因复杂,虚中夹实,故治疗宜攻补兼，全方共奏益气升陷,补脏腑,和气血,调阴阳,通经络之功,则诸症消除。