MDT大咖秀 |双肺弥漫性结节病变应用激素的戏剧性变化…
胸科之窗
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目前考虑范围：1、感染性支气管细支气管炎：（1）因为IgE很高，CD4/CD8正常，考虑曲霉菌性支气管炎，患者有接触发霉干柴史，4月2日影像学好转或许因为激素抑制了真菌所致的过敏反应，没有中心性支气管扩张和粘液栓，应该考虑血清阳性型ABPA可能，同时IgE升高，本病例符合；但G、GM阴性；未检测特异性抗体。（2）病毒：病毒感染可累及支气管细支气管，白细胞增高或许与后来继发细菌感染有关；其他病原体不支持。2、吸入性非感染性支气管肺炎：病变存在中上肺分布优势，常规抗感染效果不佳，使用糖皮质激素后症状好转，需要考虑如有毒气体的化学损伤；或过敏原导致的急性HP等；3、结缔组织疾病：易累及支气管的CTD中较常见的有：RA（FB、OB）、SS（FB），但一般呈慢性病程，急性进展者少见；EGPA可以显著累及支气管，可以考虑；4、肿瘤性病变暂不考虑。目前定性困难，需要进一步证据。
准确判断出结节分布的特点起到关键性作用。然后再根据结节不同分布的疾病谱去诊断及鉴别诊断，才能更加正确地判断出疾病的诊断。(1)小叶中心分布：其中伴树芽征者主要有结核或非结核分枝杆菌病、吸入性肺炎、过敏性支气管肺曲菌病、全细支气管炎等；不伴有树芽征的主要有过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎和呼吸性细支气管炎-间质性肺疾病、尘肺（特别是矽肺和煤工尘肺）、隐源性机化性肺炎等。（2）淋巴管周围分布：主要有结节病、淋巴道转移瘤、淋巴细胞性间质性肺炎、淀粉样变等。（3）随机分布：主要有血源性转移瘤、粟粒性肺结核、粟粒性霉菌病、矽肺或煤工尘肺等。该患者表现为弥漫分布的小叶中心结节，开始有树芽症，之后增多有融合，伴有小空洞。考虑ABPA不除外。
结合临床症状、环境暴露史、影像学特点及动态变化，倾向于气道侵袭性支气管肺曲霉菌病。从影像看符合暴发性侵袭性感染的特点，但起病时症状相对较轻、病程相对于暴发性感染又偏长、病情进展相对较慢，所以要怀疑是否存在隐袭性感染的基础上合并曲霉相关HP的可能。曲霉感染后免疫不耐受导致的变态反应不仅有ABPA，也可以表现为HP/EAA，应结合BALF细胞分类及肺活检结果，判断是否存在HP。
泡灌洗TB-PCR阴性，NTM-PCR阴性，浓缩后未查到抗酸杆菌，NGS未检测结核分枝杆菌，不支持结核。肺泡灌洗液NGS测定检测到曲霉菌属中米曲霉菌种、黄曲霉菌种，均大于3个reads，结合临床是有意义的，提示真菌感染比较肯定，诊断侵袭性肺及气道霉菌感染。IgE升高，BALF淋巴细胞比例高，提示有真菌致敏，建议激素与抗真菌药物同时应用。肺泡灌洗液NGS还检测到不动杆菌和嗜血杆菌，曾行机械通气的患者比较常见，可以理解为背景菌，不是主要责任菌。
1. CT图片不够清晰，是否存在支气管扩张不清楚，但的确符合气道炎症特点。2.肺内病变以气道受累为主渐进性加重，但使用糖皮质激素和抗真菌治疗后快速缓解，这种情况可能与痰液阻塞有关。3.气道的广泛受损，除真菌，其他解释较为困难。4.糖皮质激素治疗有效 ，HP有可能，但残留损伤太多，又不似HP。5.IgE升高。6.病变一周左右迅速缓解，病程不像气道侵袭。
结合上述，考虑还是真菌的两重性所致，更倾向于ABPA较IPA多些。
在不少真菌感染的过程中，比如念珠菌、曲霉菌尤其烟曲霉菌，部分患者存在致敏的状态。也就是说早期的时候，只是致敏，如果时间长了，或者免疫功能下来，就有可能发展为侵袭性。个人认为二者之间没有什么明显的界限，纯粹就是取决于病菌侵袭的严重程度和人体的免疫力之间的一种平衡。
本例患者在出院时我们和大家的思路很相似，IPA和HP纠结中，由于患者一般状态改善，故建议患者先单用口服伏立康唑，密切观察疗效，也进一步指导诊断。但是患者因为3月25日至3月28日应用糖皮质激素后体温好转，病情好转，出院后又咨询其他医生并加用口服美卓乐。结合2019年5月10日复查的胸部CT，目前更偏向于吸入霉菌孢子后的HP。其TBLB病理中的含铁血黄素仍需要随诊除外小血管炎症可能。
该患考虑气道侵袭性曲霉病，伴有对曲霉的变态反应，但还达不到ABPA的诊断标准，这种情况在临床上已经较常见。外周血的嗜酸性粒细胞计数不高，没有血清特异性IgE，IgG的检测结果和用皮质激素前的肺功能检查（包括支气管舒张试验，FeNO等）。同时也不够过敏性肺炎的标准，最符合气道以曲霉感染性改变为主伴有变应性反应，从而解释患者的症状、影像、实验室改变以及相应的治疗反应。此病例中曲霉主要是作为致病原，因为患者免疫功能正常，仅表现为气道侵袭。其次作为变应原，引起一定程度的变态反应。治疗期间的病变的迅速进展与好转不排除与痰阻有关，气管镜检查也证实有很多粘稠分泌物，但变态反应也可产生分泌物。无论如何，皮虑激素使患者受益，解决了一部分变态反应，对于本例来说单独使用激素治疗显然不能控制病情，直至后来激素联合抗真菌治疗收到良好治疗效果。