病例分析（十五）

王某，男，9岁。患者感冒后出现全身浮肿，蛋白尿，某医院诊断为肾病综合症。给予激素、利尿、抗感染等药物治疗2月余无效。浮肿日渐加重，尿蛋白(+++)，尿量100ml/d，由家长背负来院就诊。症见面色㿠白，精神萎靡，气促，眼睑浮肿，腹胀如鼓，阴囊肿大，下肢浮肿，小溲不畅，口不渴，纳不馨，泛恶多，舌质淡，脉沉细。

用方：生黄芪、左牡蛎各40g，福泽泻15g，黑大豆30g，大枣7枚。服上方7剂后，胃纳已增，泛恶有减，小溲渐畅，腹部及阴囊水肿明显消退，精神转佳，遂将原方黄芪加至45g。再服7剂后，患者已能步行来院，除下肢稍有肿胀外，余症已好转，尿常规蛋白(++)。守方二周，尿蛋白消失。

按：肾病综合征属中医“水肿”范畴。历代名家对水肿的成因和治法有精辟的论述，张景岳曰：“凡水肿等证乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。

裘老在审证时把握三焦气虚、水湿泛滥的病机，选药时重用既有补肺健脾益肾之功，又有调协三焦、利水消肿之效的黄芪，配以牡蛎、泽泻、黑大豆、大枣，使肺气调，脾气健，肾气充，水湿除。用药精当，故奏效迅捷。

体会：黄芪性温、味甘，入肺脾二经，为临床常用之补益药物。《汤药本草》曰：“黄芪，治气虚盗汗并自汗··一，又治咯血，柔脾胃……又补肾脏元气，是上中下内外三焦之药。”现代药理研究表明：黄芪有强壮、利尿、降压、扩血管、减慢心率的作用，对循环衰竭及急性肾炎治疗有效。生用有益气固表、利水消肿、托毒生肌之功，炙用有补中益气强健脾胃之效。

治这个病例的医生用方很特别，用大枣，牡蛎，泽泻，黄芪，黑豆等，这是正确的治法吗？

《伤寒论》中有牡蛎泽泻散：

大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

牡蛎（熬） 泽泻 蜀漆（暖水洗去腥） 葶苈子（熬） 商陆根（熬） 海藻 栝蒌根

腰以下有水气，则为实，故可以利水泻实而治。下寒则上热，下寒用泽泻，葶苈子，商陆根，海藻等，上热用蜀漆，牡蛎，瓜蒌根等。

腰以上有水气，则为虚，可以用人参，干姜等治之，理中即可，若外有伤寒，则可以发汗而治。

这个病人全身水肿则为虚，医院过度利尿之故。

这个病例中，蛋白尿为少阴病，故可以用四逆加人参汤治之。全身浮肿，是外有热之象，虚则外热，急当救里，故可以用四逆加人参汤治之。若无蛋白尿，且脉浮，则可以用防已黄芪汤治之。

防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两（炙）