宽QRS波心动过速的分析思路及鉴别诊断要点
宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia, WCT）是指QRS时限≥0.12 s，频率>100次/分钟的心动过速，自发的连续出现3个以上，诱发的连续6个以上。WCT是临床上常见的心律失常，常见按波形分类，可分为单形、多形和双向性，临床以单形性最为常见。单形WCT按起源部位可分为：室性（His束以下，约占80%）和室上性（His束分叉以上）两种类型。室上性心动过速QRS增宽的原因：
（1）伴功能性或固定性束支、分支阻滞；
（2）伴预激；
（3）伴非特异性QRS增宽（如药物、电解质、严重心肌缺血、心室肥大等）。
一、宽QRS心动过速的分析思路
心电图分析→结合临床→必要时行电生理检查。
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心电图分析
1.1心电图资料要求
（1）心动过速发作时的12导联心电图（分析肢导电轴和波形，胸导波形）；（2）加做1~2个长描导联（寻找P波及分析P与QRS的关系，常选域、 V1导联），必要时可加做食管导联，有助于显示P波；（3）发作前后12导联心电图（与心动过速时对照分析）及终止过程心电图（有助于明确P与QRS关系）。
1.2 分析思路
WCT的心电图特点是QRS波群宽大、畸形、快速（表现突出）；P波常重叠在QRS-T中（易被掩盖），如能找到P波并明确其与QRS波的关系即可对鉴别诊断有决定性的意义；为能提供鉴别诊断依据，需要与窦性心律时的波形形态进行对照。故不同于通常心律失常的分析方法，对于WCT应采取的是：QRS波群→P与QRS关系→对照发作前（后）的心电图分析顺序。其中QRS波群的分析是鉴别诊断的要点和热点，寻找P波是难点。
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结合临床分析
在心电图分析的基础上应结合临床做进步分析，详见表1。
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必要时行电生理检查
3.1 食管心房调搏
（1）食管导联记录P波，如明确房室分离或室房II度阻滞则有助于VT诊断；（2）心房起搏 夺获心室使QRS波群变形支持VT诊断。
3.2 心内电生理检查
（1）记录A波，A、V分离有助 VT诊断；（2）V前无H波或HV间期<30 ms是诊断VT的金标准；（3）心室起搏标测或激动标测可进一步明确心室激动起源部位。
二、宽QRS心动过速鉴别诊断要点
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QRS波群的分析
1.1胸前导联QRS波群
（1）同向性WCT的V1 ~ V6导联QRS波的主波均向上或均向下，称为同向性（Precordial concordance）。呈负向同向性，可基本确诊为室速，但应除外侧壁心梗合并CLBBB的情况。如呈正向同向性，绝大多数为室速，但有一种情况需要鉴别，即左侧旁道的预激发生逆向性房室折返性心动过速时，因心室除极水平面向量与起源于左室后壁的室速可能完全一样，故也可形成 QRS波的正向同向性，排除方法参见Bmgada 3步流程；
（2）RS型 若V1〜V6导联QRS波均无RS图形时诊断 VT，否则进入下一步，步骤参照Bmgada 4步流程。其中第2步是指胸前任一导联RS时间>100 ms，则可诊断VT。运用时尤其要注意在心率较快的情况下，应仔细判断胸前导联是否真正均无RS图形，此外还需注意RS时间是指R波起点至S波最低点之间的间距，而非S波的终点；
（3）类束支阻滞型 WCT时，其主要根据V1导联QRS波图形分为左、右束支阻滞形态，而并不完全等同于窦性心律时的束支阻滞形态。类RBBB图形：V1呈R，左耳大兔耳征或qR型；V6的S波＞R波（R/S<1），支持左室VT。类LBBB图形：V1（或V2）r波时限>30 ms或rS时间>60 ms或S降支有切迹；V6起始有q波或Q波，支持右室VT；
（4）Vi/Vt比值（QRS初始40 ms振幅/QRS终末40 ms振幅）≤1（Verekeil流程）支持VT判断。关于导联选择测量Vi和Vt值，常选QRS呈双向波，始点与终点清析的胸前导联，多选V3、V5，其次V2。该标准的机制是：VT时，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后再逆行进入希浦系统，所以心室除极前40 ms速率慢，后40 ms速率快，故Vi/Vt≤1。SVT伴室内差异性传导时，心 肌除极初始的40 ms沿着特殊传导系统进行，之后冲动再进入普通心室肌内传导。因此，传导的速率呈现先快后慢的特点而形成Vi/Vt>1。注意以下情况不适用：局部心肌梗死（梗死区位于心室除极前40 ms）；QRS波起点和终点难以辨认；分支型室速伴窄QRS波；折返环路靠近希浦系。
1.2肢体导联QRS波群
（1）心电轴：无人区电轴是指额面电轴位于-90°〜±180°之间。很多报道已证实无人区电轴是诊断VT的可靠指标，特异性几乎为100%。但该标准对右室VT无效；对于左室VT，33%不伴无人区电轴。运用时还应注意排除窦性心律下指向无人区、左侧旁道伴逆向性折返的心动过速等情况；（2）aVR导联QRS波群：目前临床应用的鉴别诊断流程涉及的导联和标准繁多，Vereckei等于2008年在其原有诊断流程的基础上推出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程（图1）。基于aVR导联轴方向与心室除极平均综合向量接近平行、电极位置相对固定、与V6导联极性相反等特点，该流程主要依据aVR导联QRS起始除极向量的方向以及起始和终末除极速度的差别来进行鉴别诊断，将VT分为起始R波型和起始非R波型，省略了房室分离及QRS图形的标准。
图1：aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程图
1.3 QRS波群时间分析
Akhtar等认为，VT呈类LBBB图形时，QRS时限应>160 ms；呈类RBBB应>140 ms；大于200 ms绝大多数为 VT。应用这一标准时应注意：（1）少数VT的QRS增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120~140 ms）；（2）应用抗心律失常药物（如la、I c类或胺碘酮等）可引起QRS明显增宽；（3）绝不能将前周期的T波误测进去（多导同步测量可避免）。
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P与QRS关系分析
2.1寻找P波（难点）
（1）找P波清楚的导联：常选II、V1导联做长描记；P波在R波振幅低的导联容易识别；若12导联P波均不清楚可以加做Lewis导联或S5导联；必要时应加做食管导联有助于明确P波；（2）多导同步和对照分析：当QRS明显增宽时，有些导联可记录到QRS分裂、QRS初始或终末低小宽钝而易被误认为P波。此时多导联对照，分析如果该波在QRS时限内则有助明确；（3）与发作前（后）对照分析：在心动过速与窦律QRS相同时，应注意比较初始和终末向量，有助于发现重在QRS初始和终末的P’波；在心动过速QRS后疑有矛盾性逆行P波时，应注意窦律（或室早）QRS后有无附加波，有助识别逆行P波。
2.2 分析P波形态
（1）直立P波（PII + ）：形态同窦性P波，与QRS无传导关系（房室分离）→VT；形态不同于窦性P波，与QRS有传导关系（1：1或2：1等）→AT或AF；（2）逆行P波（PII -）：位于QRS后（1：1）→VT或SVT（AVRT、AVNRT）；位于QRS前→多为 SVT（A-AVRT，F-S型AVNRT或心房下部AT）。
2.3 分析P与QRS之间的关系
VT：50%无室房逆传（房室分离）；30%伴1：1室房逆传；20%伴II度室房逆传。（1）房室分离：若同时记录到心室夺获或室性融合波更支持VT，偶可见交界区心动过速或AVNRT逆传受阻；（2）室房1：1逆传：既可见于SVT（AVRT、AVNRT），又可见于VT。此时可用增加迷走神经张力或药物抑制室房传导鉴别二者：心动过速终止→SVT；心动过速不终止，出现II度室房阻滞或房室分离→VT；（3）II度室房逆传：逆行P数量少于QRS数量多支持室速，偶可见AVNRT。
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发作前（后）心电图对照分析
3.1 窦性QRS波形
（1）当心动过速的QRS波呈BBB型，且图形与窦性时束支阻滞一致则提示为SVT，若不一致时提示为VT；（2）窦性时有显性WPW表现，且δ波方向与WCT时的初始向量方向一致的支持SVT；（3）窦性时QRS宽大呈BBB 图形，WCT时QRS较窦性时变窄则支持VT。但要注意例外情况，如Wong等报道的1例室速，其心电图QRS波形态与窦律时完全一致，经电生理检查证实为起源于室间隔部的室速。
3.2 早搏波形
平时心电图中如有早搏，可用早搏波形来辅助诊断。若心动过速与室性早搏时波形相同，支持VT；与房性早搏伴室内差异传导时波形相同，支持SVT。
三、结 语
WCT的鉴别诊断是临床心律失常分析的难点，掌握分析思路和鉴别要点将有助于指导治疗。应用时应注意：任一鉴别要点均有局限性和例外，应结合临床综合分析。对鉴别困难者，应按VT处理，对血流动力学不稳定者应尽快行电复律。
来源：辽宁医学院学报 2014年6月 35（3）
作者：吴愧 张英力 刘仁光