用药如用兵,谈《内经》《伤寒》中的军事思想

《内经》一书,受到道家思想的影响,这是无疑的。但它还受到兵家思想的影响。

如《素问·六节藏象论》说:“草生五色,五色之变,不可胜视,草生五味,五味之美,不可胜极。”这里,举“草”而说明自然界万事万物的变化是无穷的。当时军事学上也有这种思想,例如《孙子兵法》也以“色不过五,五色之变,不可胜观也;味不过五,五味之变,不可胜尝也”,说明用兵之法,应当象自然界那样变化无穷。虽然一个讲食物(包括药物),一个讲打仗,指导思想却基本相同。可见中医认为“用药如用兵”,渊源是很早的。

《内经》论述治病的原则,如《灵枢·逆顺篇》说:“兵法曰:无迎逢逢之气,无击堂堂之阵。刺法曰:无刺熇熇之热,无刺漉漉之汗,无刺浑浑之脉,无刺病与脉相逆者……故曰:方其盛也,勿敢毁伤,刺其已衰,事必大昌。”这句话直接引用兵法,渗透着当时军事学上“避其锐气,击其惰归”的思想。

治病,有攻补两大法,攻法是针对病邪,病邪就是敌人,当然要玫。问题是在“攻”要选择最有利的时机,然后可立于不败之地。病邪还在萌芽状态就消灭它,轻而易举,当然最理想。所以有病应该早治,所谓“善治者治皮毛”。失去这个机会邪势已经盛大,就不能硬拼。硬拼只会伤正气,达不到祛邪的目的。必须等待时机,等到正气已经具备充足的抗邪能力,始可攻之。

例如热性病在里结阳明时期,胃家已实,意味着正气抗邪已达高潮,攻邪时机成熟,然后因势利导,可以一下而愈。所谓“伤寒下不厌迟”就是这个道理。

当然,所谓“方其盛也,勿敢毁伤”,并不是无所作为,而只是说这时不能直接攻邪,应该用其它方法,例如热性病邪在气分流连,用益胃之法,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出;邪留三焦,用分清走泄之法,开战汗之门户。凡此,都为调动正气力量,用以扶正达邪,有利于病机。攻法与补法(广义的补法,指一切扶正措施),是相辅相成的,在多数情况下,或相兼并用,或先后分别使用,对热性病如此,杂病更是这样。

虚人感邪,不宜峻攻(包括汗、下等法),似乎理所当然。但在《伤寒论》少阴病篇中有一条条文,却颇耐人寻味。条文说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。“此条属太少两感之证,正虚邪盛,而仲景用药,不但用麻黄,还用细辛,可以说发汗之力,倍于麻黄汤。为什么用峻药?一句话,无粮之师,利于速战。但他并不冒险,因为有附子一药扶正。

下面又紧接着一条说:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。”用药与上条仅一味之差,出入都很大,就是因为前者是“始得之”,后走是“得之二三日”,病邪比较深入,就不能用峻药,只可微发汗。

所以周扬俊说:“少阴证见,当用附子,太阳热见,可用麻黄。已为定法。但易细辛以甘草,其义安在?只因得之二三日,津液渐耗,比始得者不同。故去细辛之辛散,益以甘草之甘和,相机施治,分毫不爽耳。”本条还注意到即使微发汗还须考虑有无里证。所谓里证,是指吐利、四肢厥逆等证。若有这些证候,虽发热麻黄附子甘草汤也不可用。

可见医生用药,大胆的时候须大胆,小心的时候须小心。

《内经》《伤寒论》、温病学说等古典著作,在治病方面,就是包含着这样的指导思想,具有战略意义。所以病邪初袭,可汗则汗,如早用寒凉,看似直接清热消炎,实则药过病所,每多淹延时日气热烁津,过早用滋阴,看似扶正,实则反致滋腻留邪。打仗不能失掉战机,治病不能失掉病机。当汗而不汗,谓之失汗;不当汗而汗,谓之妄汗;当下而不下,谓之失下;不当下而下,谓之妄下。从这个意义上来看,用药真如用兵一样。

当然,医家与兵家,毕竟是有区别的。一个属于自然科学范畴,一个属于社会科学范畴。用药如用兵,用作比喻则可,完全看作是一回事,就不很恰当了。

有些疾病,明明由外邪引起,转入慢性之后,人身的阴阳失调,上升到主要矛盾,祛邪就属无益。所以对慢性肝炎的治疗,应该辨证论治,不能仅仅着眼于清利湿热,甚至寻求降低转氨酶的中药。事实上,即使转氨酶降低了,慢性肝炎仍旧没有好,转氨酶又会反跳,这是屡见不鲜的;对老年慢性支气管炎的治疗,也不能寄希望于有效的止咳化痰药。咳当然要止;痰当然要化,但这仅仅是治标,因为冰冻三尺,已非一日之寒,只有从久病及肾来考虑,才是治本之计。

这些病应该“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,完全不能用打仗来作比喻了。

一. 选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。

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如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条:“风温证,身灼热,口大渴,咳嗽烦闷,谵语如梦语,脉弦数,干呕者,此热灼肺胃,风火内旋,当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属,以泄热和阴”。

王士雄按:“嗽且闷,麦冬未可即授,嫌其滋也。以为大渴邪?已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕,则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味,加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”

可以看出,王氏选药,细极毫芒,但此尚属理论推论。

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再看实践,如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案,同为木火刑金,因病情不同,选药却异。

其一:

“金能克木,木火太旺,反侮肺金,金脏当受木克,则其吸取肾水,疏泄肾精,更属易易,此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。

其二:

“子后咳嗽,天明而缓,脉形弦数,声音不扬,肝胆之火未清,金受其刑,木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。

柳宝诒按:“均属木火刑金之证,前方治肝,而绝不及肺,想因咳势不甚,而下注遗泄之证却急,故用药如彼;此证则咳甚音低,肺金受损已深,故于清火之中,偏重补肺,观乎此,而临证用药之权衡可识矣。”

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选药如奕棋,一着得当,满盘皆活;

一味药用得好,这张方子就灵了。

选药,不但要辨证,还要辨病。同样的证,病的性质不同,用药就不同。

如夏应堂曾治一中年妇女,形体瘦弱,向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋季病疟,先寒后热,已有一周,口渴呕恶,舌苔黄,脉弦细而滑。

前医用小柴胡汤加减,疟势不已,头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿,投剂即瘥。

诊后谓其子夏理彬曰:“医者临诊,不但辨证,更须辨药。今本病确系少阳证,投柴胡而反剧者,以伤寒与伏暑不同故也。经云:'夏伤于暑,秋必痎疟’,是疟由伏暑可知,何况患者为阴虚肝火偏旺之质。

柴胡为用,必阴气不舒致阳气不达者,乃为恰对。今改用青蒿,亦入少阳之经,清暑疗疟,适宜于血虚有热之人,而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟不可用柴胡也”。

二. 欲求选药精当,必须熟识药性。

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黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药,虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别,功有清气、凉血之分,但仍不够具体,需作进一步剖析。

此类药性味寒凉,能败胃,但黄连之弊较少,龙胆草、板蓝根、大青叶较多,可和以甘草。

黄芩气分药,黄连血分药。肺主气,故清肺与大肠之热多用黄芩;心主血,故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用,取其协同作用也。

黄连清热作用最强,凉血、解毒、泻火、清湿热(清湿热一词实有语病,但现已有用)、治疮疡,适应范围也较广泛。温热一类疾病,在气分流连时间较久,黄芩能清气分之热,故临床选用机会多于黄连,黄连货源紧张,凡遇这种情况,尽量用黄芩。

知母、黄柏常同用,取其协同以泻相火。但有时只能单用,黄柏坚阴,不宜于肠燥便秘;知母滑润,不宜于遗泄(包括遗精、大便偏溏)。

栀子、连翘常同用,都偏于清气分之热,解郁火,越鞠丸用栀,保和丸用翘,均寓此意。但栀子清肝胆之火,故用于肝胆病,连翘清心火,故用于疮疡之疾,失眠之症。

栀子配豆豉,有透发作用;连翘配银花,既有透发作用(但不及栀豉),也有解毒作用。栀子有滑泄之弊,连翘则无此弊。

大黄是一味好药,治疗范围可与黄连比拟,但一则通腑行,一则厚肠胃,配合同用,相反可以相成。吴又可未识其义,畏忌黄连;张锡纯识其义,故善以二药同用。

大黄还有化瘀作用,适宜于瘀热。

甘寒清热药以银花、鲜生地为代表。银花应用广泛,但清热的力量不及黄连,不能治湿热,因苦能燥湿,甘则不能燥湿,但不能说有湿者就绝对不能用银花。

苦寒药多用、过用,能化火伤津,甘寒药则无此弊,有的还能生津。

石膏既辛寒,又甘寒,昔人谓“膏知沉降”,实在冤枉了石膏,沉降之弊在知母不在石膏,石膏虽质重,但实是一味透热药,但作用并不强,惟其清热作用并不太大,故应大剂重用。《伤寒论》用于清病后余热(竹叶石膏汤),可为旁证。

《伤寒论》方用有石膏者较多而用知母者只有三方:白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤,可见石膏是清热的通用药,而知母是清阳明之热的专用药。石膏在白虎汤中,一则协同知母共起清热作用,一则以其辛透之性,制约知母沉降之弊。

  • 清气分热首推知母、黄芩,

  • 知母清阳明经之热,

  • 黄芩清少阳经之热。

咸寒清热药只有犀角、元参两味,咸能入血滋阴,血分有热、阴液受伤者宜选用之,同时须配合凉血滋阴药。

02

补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。

补气药一般性温,其实是“平”。其中:人参力最雄,各种气虚都可用;党参力弱,太子参更弱,但性偏凉,皮尾参更凉,可用于气阴两虚者。

黄芪补气之力,仅逊于人参。党参则远不及黄芪。人参与黄芪功能之别是:人参补心,黄芪不补心;黄芪走表,人参不走表;黄芪利水,人参不利水;黄芪托毒,人参不托毒。

甘草是补气药,作用颇为特殊,其性味甘平,寒热温凉之药都可配用,故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草,可见甘草有顺接阴阳之气的功能。

它与姜附合用或再加人参则补阳气,与归地同用则补阴血。

它首先是补心气,故能复脉。

甘草能缓急,缓急包含两义:
一是缓急迫之证,如脏躁不安,心悸怔忡,呼吸少气,吐泻频繁,筋脉挛急等等。所谓“肝苦急,急食甘以缓之”;
二是缓诸药之毒,缓是缓其副作用,而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草,并不是减少麻黄发汗之力,而是扶助正气,缓和麻黄发越阳气的副作用。

还须指出《伤寒论》方用甘草者有72方,决非仅为缓诸药之毒而用,更主要的是为了扶助正气。

某些方用甘草还有特殊作用(如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤),很值得研究。

甘草,从利而言,是能和中;从弊而言,是能滞湿,故中满者忌之。因为有滞湿之弊,所以《伤寒论》方用甘草,常与桂苓相配,通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草,配以夏苓陈,也是这个道理。

总结甘草的作用:一日复脉,二曰缓急,三曰和中。

白术,实际不是补气药而是健脾药,因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊,气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅,或先硬后溏之便秘则宜之。

山药有补气作用,但力较弱;有健脾作用,但力不如白术,而无白术之燥性。

其它如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药,补气作用极微,在无形元气所当急固之时,用这些药可谓误人不浅。

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补阳药大都补肾,性偏温。

其中苁蓉、巴戟、菟丝子、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔,并不太热,这些药实际阴阳双补,有火者可配合清热药(例如知母、黄柏)同用。

附子、肉桂本身并非补药,但加入补药中,特别是补阳药中,补力增大,热性更著,故称为补命门之火。

补阴药有养阴滋阴之别,前者较少滋腻,有的还有清热作用,
例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地、地骨皮、芦根、玄参等;
后者多属血肉有情之品,如龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄。

补阴药有偏于补肺阴者,如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草(也补肺气)、芦根、元参等,这些药多数还可以养胃阴;

有偏于补肝阴者,如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等,养肝阴药多数有补血作用;

有偏于补心阴者,如淮小麦、生地、柏子仁等;

一切补阴药对肾阴都有好处,因为肾阴为诸阴之本,但其中以血肉有情之品更佳,熟地亦佳。

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单纯补血药较少,补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者,如当归、桂圆肉只能补血,不能补阴;补阴药中的养阴药,只能补阴不能补血。

而活血药之中,如丹参、鸡血藤等,都有补血作用。

三. 谈谈药性的升降问题,着重谈升。

人的气机有升降,药性也有升降。近世受温病学说的影响,用升药是一个禁区。其实清阳宜升,清升则浊降,这是东垣学说的精髓。

升药首推葛根、升麻、柴胡。

我的用法是:

1. 头目耳鼻诸病而无湿者宜升,选用葛根或升柴;用于贫血、神经衰弱,配合补气血药;有热者配合清热药,方可用益气聪明汤;血压高者不忌,特别是血压高而见项强者更宜重用葛根;

有阴虚见证者慎用;有气虚见证者大胆用之。

2. 中气下陷,如久泻、脱肛、内脏下垂等,陷者举之,宜升。方可选补中益气汤或七味白术散;久泻者葛根宜重用;这些病症常需配用降药和理气药;

中气虚则湿聚,多见胸痞之症,故补中益气汤不用葛根而用柴胡,因柴胡理气,葛根不理气,降药可选用枳壳,枳术等量或枳多于术,枳术汤之法也。

3. 湿热下注,见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足,溲便为之变”也。

升药还有散的作用,升是升其阳气,散是散风、散火的意思,故亦称升散药。火郁于中,燥见于外,用清火滋阴药不应者,可用升散药,方如升阳散火汤。

多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。

升散药还可与活血化瘀药同用,取其走而不守,增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等,均属此理。

一、辨证要点

必须具备以下几点,才能诊断为上气不足证。

1、气虚

疲乏是最主要的表现。多数病人诉说容易疲劳,不能坚持长时间的脑力或体力劳动,劳累后,头晕等症状加重。有些病人终日乏力,呵欠频频,总想躺下。有些病人气短,面色不华,舌淡胖,脉软弱无力。部分病例兼有脾胃虚弱而纳少、便溏。

2、清阳不升

头目上窍失养,见头晕、耳鸣、耳聋、眼花、视力减退等症。其中头晕最常见,多数表现为头脑不清醒,昏昏沉沉,反应慢,思维较迟钝,注意力不易集中,记忆力差。有的病人则感到周围物体在晃动,如坐舟车,甚者觉天旋地转,墙倒屋倾,闭目不敢动弹。部分病例兼肝阳上亢,头胀、头痛、脉弦,或兼痰浊上扰,而见苔腻、呕吐等。

3、本证与髓海不足证(见《灵枢·海论》)的鉴别

髓海不足者的某些症状与清阳不升相似,区别主要有以下三点:

  • 肾主骨生髓,故髓海不足之根源在于肾亏,见症以下元不足为主,如腰膝酸软、行走不便等;上气不足证没有这些症状。

  • 髓海为有形之质,其盈亏变化缓慢,当出现髓海不足症状时,多为持续性;而气属无形,变动不止,故上气不足之证临床表现时轻时重,或为阵发。

  • 有形之髓海不足难以骤填,故收效甚慢;无形之上气不足可以速补,故收效较快。

二、治则与方药

治疗原则是在调理脾胃的基础上益气升阳。方用益气聪明汤:

生黄芪12-15克,太子参(或党参)12-15克,葛根10-15克,升麻4.5克,蔓荆子10克,赤白芍各10克,黄柏4.5-6克,炙甘草4.5克。

常用加减法:

  • 兼脾胃虚弱:去黄柏,加白术10克,香谷芽15克;

  • 兼肝阳上亢:去黄柏,加黄芩9克,石决明30克(先煎),钩藤12克(后下);

  • 兼痰浊上扰:去黄柏,加白术10克,泽泻24克,半夏10克;

  • 挟瘀血者:加丹参、炙地龙各12克;

  • 情绪易紧张,睡眠不安者:加淮小麦30克,大枣7枚,枣仁粉6克(吞)。

三、病案举例

经初步整理,近两年来金老诊治的辨证为上气不足证且病史记录较完整的有59例,皆用上方治疗,其中临床表现改善者55例,占总例数的93.2%。现举病案两则,以示一斑。

案1:万某,男,71岁。门诊号:78/63576。

1980年11月7日初诊:有“高血压”多年,近年来疲乏无力,视物不清(左眼视网膜剥离),听力减退,阵发眩晕;发作时自觉周围环境在旋转,面色苍白,出冷汗。目前血压180/96毫米汞柱,脉弦滑,苔黄腻、舌胖。证属清阳不升,挟痰上扰。治以益气升阳,佐以化痰浊。

蔓荆子10克,升麻4.5克,葛根12克,太子参12克,生黄芪12克,赤芍10克,白芍10克,黄柏6克,炙地龙12克,泽泻15克,麻仁10克,炙甘草5克,丹参12克,7剂。

11月14日二诊:服上方后眩晕消失,除视物模糊外,余症均减轻。血压154/84毫米汞柱,苔、脉同前。用原方加夏枯草10克,续服1月。

1981年1月20日诊:家属来说,自初诊以后眩晕未发过,诸症均明显减轻,唯视物仍不清,要求服原方。给初诊方加枸杞子10克,再服1月。4个月后随访,病情稳定,眩晕未发,已能去外地讲学。

案2:乃某,女,35岁。眩晕专卡号:102。

1980年12月4日初诊:经常头晕如坐舟车已3个月,伴左侧头痛,左耳有时暴聋,有时耳鸣,视力减退,疲乏无力,脉弦,舌淡、苔薄。脑电阻图提示:椎动脉供血不足,左侧尤甚。证属清阳不升,浊阴上逆。治以升清降浊。

生黄芪15克,太子参15克,升麻6克,葛根12克,炙甘草4.5克,淮小麦30克,大枣5枚,黄柏6克,泽泻20克,赤白芍各12克,7剂。

12月11日二诊:头晕、头痛均明显好转,耳鸣也减,仍乏力,睡眠较好,脉弦,舌红。用原方,黄芪改为20克,服14剂。

12月25日三诊:精神已振,仅偶有轻微头晕、头痛与耳鸣,脉软,苔润。用11日方加蔓荆子10克,服14剂,以巩固疗效。

四、讨论

1、对上气不足证的主症,《内经》有全面而扼要的描述,但对其病机论述过于简单并且不完整。李东垣则作了比较全面的论述,他说:“饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也。浮者阳气散满皮毛;升则充塞头顶,则九窍通利也。”又说:“积阳为天,曰清阳出上窍,曰清阳实四肢,曰清阳发腠理也。脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利。”

他还总结说:“《黄帝内经》云:上气不足,脑为之不满……皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也。”同时,他还创益气聪明汤,但仅将此方用于耳目疾患,适应证比较局限。薛立斋氏曾用益气升阳法治疗本证候,但他只用补中益气汤,且立论甚少。金寿山老师对上气不足证候的辨证施治规律作了较为系统的论述,灵活运用益气聪明汤,扩充了它的用途,在临床上收到了良好的效果。

2、益气聪明汤初见于李东垣的学生罗谦甫所编《东垣先生试效方》,用以治疗“饮食不节,劳役形体,脾胃不足,得内障、耳鸣。或多年目昏暗,视物不能”之症。后世楼英、王肯堂、汪昂,以及中医研究院眼科韦文贵等,在他们的著作中皆论及此方,但适应证均限于耳目疾病。金老师将此方治上气不足之证,因方中参、芪、草补气,升、葛、蔓荆子升发清阳。他说:益气药与升药同用是必须的,若只益气不升阳,则气无以上达;只升阳不益气,则是无源之水,无根之木,非但无气可升,有时反而造成上盛下虚之证。为防升发太过,反致下虚,故用芍药酸收、黄柏苦降以监制之。且芍药养肝,黄柏坚肾,共护下焦,以免下虚之弊。此方益气升阳,用药配伍得当,且有节制,是治上气不足之良方。

3、辨证属于上气不足证的病例,其现代医学诊断多数为高血压病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、梅尼埃综合征、神经官能症或手术后、病后恢复期的病人。这些疾病之所以出现上气不足的症状,可能与脑供血不足、代谢低下和大脑皮层功能失调有关。经我们实验证明:益气聪明汤具有增加脑血流量、活跃脑组织代谢和调整大脑皮层兴奋与抑制的作用。这些作用可能就是该汤对上气不足证取得疗效的原因。

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