【收藏】详尽的胎盘早剥超声诊断要点
综合整理自超声公众号 广州妇幼保健院超声诊断科
胎盘早剥（placental abruption）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
胎盘早剥的发病率为0.4%～1.0%，是妊娠期严重并发症，也是产前出血的常见原因。由于剥离位置和面积大小不同，临床表现千变万化，病情发展或快或慢，难以控制，早期诊断困难，严重影响母亲与胎儿的安全。胎盘早剥可导致新生儿重度窒息、胎死宫内，母亲可发生休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、产后出血、急性肾功能衰竭等。
到目前为止，胎盘早剥的诊断仍然是结合患者的临床症状、体征及影像学资料的临床诊断。
胎盘早剥的症状和体征受胎盘位置、剥离面积大小、剥离位置的影响，临床表现多样。当出现严重腹痛、阴道出血、胎儿宫内窘迫或胎死宫内等典型的胎盘早剥症状时，诊断并无困难，但母儿已处于危急状态，临床处理十分棘手。而胎盘早剥早期的症状体征均不典型，使临床诊断存在困难。
国外资料将胎盘早剥进行分级，有助于更好的描述临床特征。
Ⅰ级：
平均胎盘后方的出血量为150～500ml，可无临床症状，分娩后检查胎盘后发现，后壁胎盘尤其如此。也可能出现不规律腹痛，临床表现易与先兆早产或临产相混淆，此级虽危害不大，但不除外向Ⅱ级发展的可能，临床处理时应时刻警惕。
Ⅱ级：
有产前出血的临床症状，胎儿存活，平均胎盘后方的出血量为150～500 ml；25%患者出血量>500 ml，此级患者92%有胎心率异常。此级随着剥离面积增大，可出现阴道出血伴不规律腹痛，伴子宫张力高。如临床问诊或查体不仔细，也易诊断为先兆早产或临产，观察期待过程中容易发生胎儿窘迫或胎死宫内。
Ⅲ级：
存在胎儿窘迫，所有的母儿死亡发生在此级。进一步可分为两级.
ⅢA级为胎儿窘迫伴母体凝血功能异常;
ⅢB级仅表现为胎儿窘迫。症状日趋典型，诊断较为容易。
胎盘外形明显增厚，增大，形态欠规整，内部回声不均匀。可见片状不规则高回声。
胎盘与宫壁间距增宽，呈无回声区，彩色多谱勒未见血流信号，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。由于剥离面积的大小，出血多少，出血缓急及发病时间的不同，声像图表现各不相同。
如出血缓慢少并形成血肿在胎盘后局部可扫及混合性衰减的血肿回声，胎盘局部被顶起，胎盘轮廓清楚；(Ⅰ级、Ⅱ级)若出血量大，又急剧胎盘后出血，造成大部或全剥离，胎盘明显增厚，轮廓不清，胎盘实质回声不均，可见不规则高回声或无回声区，此时胎儿多数已死亡，胎心消失（Ⅱ级、Ⅲ级）。
血液流入羊水内可见点状高回声漂浮或高回声团块（凝血块）超声引导下抽出血性羊水。
1.胎盘剥离早期：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声（见图1黄色圈内）。有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚（注意对比历史报告），呈不均增强回声。
图1
2.胎盘剥离后期：胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化凝血块。
3.胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声。（见图2）
图2，《妇产科超声诊断学》，谢红宁著
超声检查要点：
1.彩色超声检查显示以上各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。
2.超声检查时注意胎儿心率变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。
3.有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小光点回声。
4.重视病史和体征，剥离面积小、临床症状轻时容易漏诊，扫查时应仔细。
5.后壁胎盘分辨力差，不易诊断；仪器分辨率及操作者的经验也是影像诊断的重要因素。
带着上面的知识点，我们一起分析下面3个病例。
病例1：女性，34岁，因停经39+周，孕4产2，阴道流血1小时入院。送入我院产科后，因未闻及胎心，行急诊超声检查。超声提示胎儿心跳微弱，心率59次/分（胎儿缺氧心率减慢），胎盘位于子宫后壁（分辨力差，不易诊断）。急诊剖宫产见胎盘剥离面占胎盘1/2面积（超过胎盘面积的1/3），胎膜后有血块压迹，约3×3cm，术后诊断重度胎盘早剥。
病例2：女性，33岁，妊娠31+周，孕3产2，有妊娠期高血压（高危因素），超声检查提示：胎盘与宫壁之间见混合回声（超声表现1），范围约116mm×50mm，边界不清，与胎盘分界不清，内回声不均匀，边缘及内部未见血流信号（检查要点1）。急诊剖宫产手术见胎盘陈旧血压迹面占3/4（超过胎盘面积的1/3），宫腔积血块约250ml，术后诊断胎盘早剥。
病例3：女性，33岁，妊娠25+周，孕2产1，胎盘MR提示：胎盘后壁近宫底部分之胎盘后方见条带形异常信号，范围约72mm×18mm。超声检查提示：宫底后壁胎盘与后壁肌层之间见混合回声区（超声表现1，见图3黄色圈内），与胎盘分界不清，范围约75mm×34mm，内回声不均匀，边缘及内部未见明显血流信号（检查要点1）。急诊剖宫产手术见胎盘80mm×50mm剥离面，占1/2（超过胎盘面积的1/3），宫腔积血约50ml，术后诊断胎盘早剥。
图3
鉴别诊断：
1.胎盘内血池或血窦：位于胎盘实质内，在胎盘切面内呈不规则液性暗区，内有云雾状回声呈沸水征。（见图4黄色圈内）
图4，胎盘左侧缘及右侧缘后方与宫壁间均见条状无回声区，范围约：40mm×14mm（左侧缘），36mm×9mm（右侧缘），内见密集光点浮动，似可探及静脉血流信号。
2.子宫肌瘤：位于肌层内，边缘较清，形态规则，向宫腔内或宫外突出。（见图5黄色圈内）
图5，孕妇子宫壁见多个低回声团，最大一个位于右前壁，大小约：40mm×26mm，边界清，内部回声分布均匀。
3.胎盘囊肿：位于胎盘内的羊膜面或母面，边缘清楚，圆形，内为无回声。（见图6黄色圈内）
图6，胎盘胎儿面可见一囊性包块突向羊水中，大小约30mm×15mm，边界清，内部透声好。
4.胎盘血管瘤：位于胎盘实质内或突向羊膜腔，回声较均匀，边界清。（见图7黄色圈内）
图7，胎盘位于子宫前壁，厚47mm，成熟度Ⅰ度，胎盘局限，胎盘内见一低回声区大小约40mm×35mm，边界清，内见丰富血流信号。
5.子宫局部收缩：若发生在胎盘附着处，可见一向胎盘突出的半圆形弱回声区，可根据子宫舒张后图像恢复正常与血肿鉴别。