社区获得性肺炎，如何推定病原体？
社区获得性肺炎，如何推定病原体？
2021-09-28啰嗦探案原创：离床医学
社区获得性肺炎（CAP）的分类是什么？怎么治疗？国内绝大多数文献包括指南以严重程度分类继而治疗，作者觉得欠妥，因为抗菌药物的“菌”指的是病原体，CAP治疗的根本是消除病原体。
本文的独特之处在于推定出可能的病原体，通过对CAP进行分类及按照具体疾病的特征来推定病原体。
CAP的定义、诊断、鉴别及分类
1.CAP的定义
CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症。
2.CAP 诊断标准的认识
（1）必须要存在新的“肺改变”，仅有“肺改变”也不一定是肺炎，如气道保护能力差者容易出现痰液潴留。
（2）无发热的肺炎较少见，发热的几率可高达100%。
（3）白细胞证据强度相对较差，如CAP患者外周血白细胞计数不升高者比例为 50.7%，白细胞计数并非鉴别非细菌性肺炎的一个可靠指标，如肺挫伤甚至急性呼吸窘迫综合征时常有白细胞计数升高但不是肺炎。
（1）气管炎：
是一种下呼吸道感染疾病，症状为咳嗽、咳痰或喘息，一般无发热，无肺部影像变化，病因多数为冷空气、雾霾，少数为病毒等，偶尔为细菌、结核、真菌等。
（2）肺结核：
任何形态的肺炎均必须在治疗效果不佳时考虑结核的可能性，在第一时间该考虑结核的状况：
肺炎伴随病变体积下降的证据；
肺部出现纤维化的证据；
无肺炎的胸腔积液；
粟粒状病变。
（3）其它疾病：
鉴别内容有：
基础疾病、
影像上缺乏新的进展、
无明显的发热、
特异性检查如中性粒细胞胞浆抗体、
脑钠肽、
肺动脉压升高等及特异性症状如咯血、低氧血症等。
因为CAP大多数难以明确病原体，尤其是在早期，因此，不能以病原体的不同进行 CAP分类。
此分类方法的依据是：
（1）症状及体征：
（2）影像学特点：
1.肺泡型肺炎
（1）致病机制：
由于吸烟、空气污染、流感病毒或麻疹病毒感染等导致气道上皮黏膜破坏、气管免疫缺陷、功能失常，且存在无目睹的误吸后，口腔、鼻咽部致病菌才能着床并感染。
有目睹的误吸仅能诊断吸入，不是肺炎，如果无大块的异物，多吸收，最多是低热 ；有大块的异物时，待2~3d后，细菌繁殖才会出现肺炎。
（2）症状及体征：
（3）辅助检查：
（4）病原体推测：
病原体为口腔、鼻咽部细菌，以肺炎链球菌为主，肺炎链球菌最高占CAP的 20%~60%，其次为流感嗜血杆菌，可占12% ，其它有金黄色葡萄球菌。
（5）治疗：
不应依靠微生物学检查，只要符合临床诊断标准即给予治疗。
轻至中度的肺炎可使用青霉素/酶抑制剂 ；
重度指有呼吸衰竭或循环衰竭者，用头孢曲松、氟喹诺酮，甚至头孢吡肟、碳青酶烯类、利奈唑胺。
2.间质型肺炎
免疫正常人为病原体由气管壁黏膜细胞扩展进入肺间质，如甲型流感、支原体、军团菌；
或经血液或淋巴播散入肺间质，如白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、结核。
（2）症状及体征 ：
表现为非典型肺炎，出现与典型肺泡型肺炎不同的症状如咳嗽而无痰或少量白痰、喘憋、早期低氧血症或咯血（重症患者），查体肺部体征少 。
（3）辅助检查 ：
外周血白细胞多<10×109 /L，多表现为胸片重而症状轻 ，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变 。
大多数间质病变需要用气管镜或经皮肺穿刺取病理，而不是痰细菌培养。
考虑可能为曲霉、毛霉、奴卡菌（又称诺卡菌）时可以用痰培养诊断。
（4）病原体的推测及治疗：
2007年一项全球CAP病原学分析显示，非典型病原体在北美、欧洲、拉美和亚非的发病率分别为 22%、28%、21％和20% 。
非典型病原体在年轻患者中检出率较高，肺炎支原体占20.7%，肺炎衣原体占6.6%，嗜肺军团菌占5.1% 。
（1）致病机制 ：
吸入环境中的微生物（大多为真菌），经气管着床，延伸侵入黏膜下组织。
免疫异常人指干细胞移植、粒细胞缺乏伴发热、肝移植患者，会产生血管侵犯，即阻塞血管，形成出血性肺梗死，局部形成肺结节或实变病灶。
（2）症状及检查：
免疫正常者表现为长期咳嗽、多痰，不一定有发热，其它临床症状轻微，痰真菌培养及气管镜活检为重要诊断工具，胸片表现可类似一树枝、一树枝的，部分上面可见“梅花”样改变。免疫异常人常位于胸膜下肺内出现病灶周围环绕密度较淡、均匀的磨玻璃样淡片影，即“晕轮征”或空洞或新月征 。
（3）病原体的推测与治疗：
对于免疫正常人，曲霉为最重要的致病菌，伊曲康唑或伏立康唑为治疗首选。
免疫异常人必须经验性治疗，伏立康唑为治疗首选。
1.肺炎链球菌肺炎
为“典型”的肺炎，引起高热、寒战、咳嗽、胸痛、锈色痰，可有疱疹、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，可有典型实变征，胸片早期纹理增多、浅淡渗出影，典型者出现叶、段分布的均匀密度增高影。
2.金黄色葡萄球菌肺炎
危险因素有皮肤疾病、静脉导管、其他异物（例如人工关节、心脏起搏器）、近期外科手术。
3.病毒性肺炎
4.军团菌肺炎
为严重肺炎的一种，主要表现为头痛、咳嗽、高热、寒战、胸痛，部分患者合并少量血性痰。
肺外症状明显，早期阶段表现为消化系统症状和神经系统症状，包括腹痛腹泻、恶心呕吐、头痛、嗜睡等。
5.肺孢子菌肺炎
发病常较隐匿、平缓，多为逐渐加重的呼吸困难，干咳或痰少，低热和全身不适，肺部听诊常表现为正常，淋巴细胞计数多减少。
6.肺炎克雷伯杆菌肺炎
有风险因子如糖尿病、肝硬化等，一般是气道感染，多表现为大叶性肺炎，症状重，容易休克。
偶尔血行感染，多引起肝脏、肾脏、颅内、眼部感染。
7.衣原体肺炎
为年幼或老年人，症状多较轻，多支气管肺炎，同时上呼吸道与下呼吸道感染，传染力强，潜伏期短，易聚集发病。
8.支原体肺炎
是常见的肺炎类型，主要通过空气传播，流行性较小，传染缓慢，患者痊愈后，被传染者再发病。
1.从CAP类别开始
（1）患者基础疾病 ：
一些基础疾病易出现某些病原体的感染，如糖尿病时结核、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、毛霉；
糖皮质激素使用后奴卡菌、肺孢子菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、李斯特菌、隐球菌、结核 ；
脾切除后肺炎链球菌 ；
爱滋病时肺孢子菌、结核、带状疱疹、巨细胞病毒 ；
（2）病原体侵入途径 ：
明确病原体侵入途径时，高度考虑相应病原体，如有特殊疫区旅行史时应考虑此特殊传染病；
甲流后期感染致病菌为金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌；
肝硬化患者被鱼刺伤出现休克应考虑创伤弧菌与产气单孢菌；
接触鼠类提示出血热；
皮肤疖肿或留置导管提示金黄色葡萄球菌；
（3）影像表现 ：
有些病原体可能出现影像上的特异性改变，如大叶性肺炎最常见病原体是肺炎链球菌，其他有肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体 ；
游走性病变考虑曲霉、寄生虫等。
（4）特殊表现 ：
①肺脓肿 ：
肺部出现脓肿即为肺脓肿，可提示病原体 ：
㈠单个脓肿，应考虑占位性病变（吸入物阻塞或肿瘤），病原体为厌氧菌。
如果无异物吸入的因素，还应考虑以下病原菌 ：曲霉、毛霉、奴卡菌。
㈡多个脓肿，为血行感染，下叶多见，多为金黄色葡萄球菌。
㈢肺野周边脓肿提示金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、奴卡菌、毛霉、结核、放线菌。
㈣身体两个地方出现脓肿提示阿米巴（直接从肝穿至肺）、奴卡菌（脑、肺、肝、皮肤多处脓肿，肺下叶多见，涂片容易看到）、结核。
②胸腔积液：
单侧胸腔积液多为感染在胸膜腔的反映，如结核、肠病毒；
双侧胸腔积液多为全身疾病；
③胸痛：
肺泡型肺炎为吸入性而靠近肺门，如引起胸痛一般要发热时间长，至后期累及胸膜；
结核性胸膜炎胸痛不是结核菌直接引起，主要是过敏因素所致；
④咯血 ：
感染在肺泡不会咯血。
⑤休克 ：
⑥呼吸衰竭 ：
⑦其它 ：
具有传染性的有咳喘症状的疾病中传染快的有衣原体、百日咳，传染相对慢的有甲型流感、结核、支原体。
年轻人迅速出现喘息的有：肺孢子菌、甲型流感、结核、过敏。
同时出现急性上呼吸道感染表现的提示肺炎衣原体；
出现皮疹提示支原体；
出现脑炎提示隐球菌；
痰培养包括下呼吸道标本，用于肺泡型肺炎；
间质型肺炎及非感染性肺部病变要组织活检如经支气管镜或经皮肺穿刺活检留取肺组织，因为病变有肺间质，故留取痰意义小；
痰中病原体为感染的 ：曲霉、奴卡菌、军团菌、支原体。
支原体、衣原体确诊需要血清特异性抗体检测（急性期和恢复期双份血清特异性抗体滴度呈≥4倍增长）、核酸检测、培养；
军团菌确诊需要分离培养、军团菌I尿抗原检测、急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌 l型特异性抗体（IFA 法或 ELISA 法）滴度呈≥4倍变化。
肺炎链球菌确诊需要直接涂片镜检（革兰氏染色）、常规培养、肺炎链球菌尿抗原；
病毒确诊需要核酸检测、病毒抗原检测、病毒分离培养；
仅供医学人士参考