急性呼吸衰竭时经鼻高流量氧疗的应用（下）
翻译/编辑：孙雁鸣
经鼻高流量氧疗在免疫抑制患者中的应用
在过去的几年里，有几项研究评估了免疫抑制患者AHRF的非侵入性治疗。其中大部分是回顾性研究，不同研究的比较器(NIV或标准氧或NIV+NHF)、主要终点(插管或死亡率)以及免疫抑制的类型不同，使得直接比较变得困难。尽管如此，这些研究表明，NHF可能会降低插管率，特别是与NIV相比。他们还表明，使用HNFC可能与较低的死亡率有关，并且是无害的。
这些结果在一项国际多中心观察队列研究中得到证实，该研究对接受NHF、NIV、标准氧疗或NHF+NIV治疗的ICU患者进行了分析。每种氧合策略的插管率相似。然而，多因素分析显示NHF的插管率有降低的趋势。
这些观察数据需要一项前瞻性的多中心随机对照试验来证实他们的结果所建议的趋势。最近在776名接受标准氧疗或NHF的免疫抑制患者中进行了这样的试验。主要终点是28天死亡率，次要终点包括插管率。患者大多因肺炎入院。NHF(35.6%)和标准氧(36.1%)的死亡率和插管率(分别为38.7%和43.8%，p=0，17)无显著性差异(p=0.94)。需要插管的患者的死亡率也没有差别。在预定义的患者亚组中(氧流量>9L/min，从ICU入院到随机化的持续时间>3天或使用血管升压药)，主要和次要终点没有差异。在这项研究中，使用NHF获得更大的PaO2/FiO2并不能转化为更好的结果。
来自非免疫受损患者的数据表明NHF有更多的积极作用，如何才能与来自免疫受损患者的更中性的数据相一致呢？一种可能的解释是，患者的潜在疾病和/或导致免疫低下患者AHRF的诱发因素需要更多的恢复时间。因此，这些患者可能会有更长的氧气依赖时间，并可能需要更具侵入性的脏器支持。此外，这些患者的舒适性没有改善。这可能与其他不适(化疗副作用)有关，而不是那些未经NHF缓解的患者的呼吸系统不适。
最近的荟萃分析集中在免疫功能低下的患者中，包括了上述介绍的研究，所有的结论都表明NHF的使用与气管插管率的降低有关，但对死亡率没有影响。
NHF在高碳酸血症呼吸衰竭中的应用
COPD稳定期的生理效应
如上所述，在慢性呼吸衰竭患者中使用NHF有很强的理由。与AHRF患者相比，NHF可以减少高呼吸时(如锻炼时)室内空气的混杂。早期的生理学研究显示平均气道压力增加，死腔通气量减少。这些变化增加了潮气量，降低了呼吸频率和呼气末肺容积，导致呼吸功明显减少。
在稳定的COPD患者中，研究一直表明，尽管呼吸频率降低，NHF仍能降低高碳酸血症。这与减少二氧化碳再吸入有关。这些发现得到了Bräunlich等人的证实。在临床环境中。他们发现，6周后，NHF获得的高碳酸血症的减少和生活质量的改善并不逊于NIV。然而，这些结果可能仅限于没有重叠综合征(即COPD和阻塞性睡眠呼吸暂停的相关性)的患者
高碳酸血症呼吸衰竭的NHF治疗策略
NIV是高碳酸性ARF的首选通气方式。然而，较差的耐受程度往往限制了它的实施。NHF已被建议作为NIV间歇期的补充疗法，或在轻度呼吸性酸中毒中作为NIV或控制性氧疗的替代疗法。通过克服NIV间歇时标准氧疗的缺点，NHF可以减少在呼吸机依赖时间，并改善间歇时的呼吸功。在这种情况下，一项单一的随机对照试验在54名高碳酸血症受试者中有22名的混合人群中评估了NHF，虽然没有减少NIV所使用的时间，但与标准氧相比，NHF改善了舒适性、呼吸困难和呼吸频率的控制。高流量ACRF试验有望克服这项研究的主要局限性。这项正在进行的大规模随机对照试验将评估在N IV中断期间将NHF与标准氧气进行比较时的无呼吸机天数。
NHF已被建议作为轻中度呼吸性酸中毒NIV的替代品。一项正在进行的非劣势多中心试验将通过评估气体交换和治疗失败的短期影响来进一步探索这一策略。这些和未来的研究将需要更好地评估NHF在高碳酸性ARF中的作用，以了解哪些策略更好地实施。
NHF与预氧合
很大一部分因AHRF而住进ICU的患者将不能采用无创通气策略，因此需要气管插管。在这些患者中，这种操作有更大的并发症风险，主要是低氧血症。研究清楚地表明，标准的预氧合，即使操作得当，也不足以确保危重病人满意的氧合水平。这使得临床医生开始研究其他预氧合模式。NIV被令人信服地证明优于标准氧疗，尽管验证性试验未能证实NIV的优越性。由于越来越多的AHRF患者接受NHF作为第一线通气支持治疗，因此在决定插管时，该设备通常已就位。因此，NHF也被评估为一种预防插管过程中饱和度降低的方法。与标准氧疗相比，在轻度到中度低氧血症患者中，NFH预氧合的结果似乎是一致的。矛盾的是，在有更严重低氧血症的患者中，NHF未能证明优于标准氧疗来防止插管过程中的深度减饱和。这说明了“预氧合过程”的两个组成部分：预氧合和窒息阶段氧合的重要性。直观地说，由于施加的正压水平较高，NIV在自然呼吸阶段可能优于NHF，而NHF在呼吸暂停和喉镜检查期间可能被证明更有利，因为它可以留在原位。这一假设在最近的一项随机对照试验中得到了验证，该试验对NIV和NHF进行了比较，以确保需要ICU气管插管的AHRF患者的预氧量。主要观察指标是地氧饱和度(SpO2<80%)的发生率。在整个研究的患者中，这两种策略的发病率没有差异(NIV的23%对HFNC的27%)。
在中、重度低氧血症患者(PaO2/FiO2≤为200 mmHg)中地氧饱和度的发生率明显低于鼻腔高流量组(分别为24%和35%，P=0.046)。严重不良事件在两组之间没有不同。最后，在此基础上，比较了NIV和NHF联合应用预防气管插管时低氧饱和度与单独使用NIV预防气管插管时降低饱和度的效果。联合使用显著减少了低氧饱和度。基于所有这些结果，我们可以建议一种算法来指导临床医生选择预氧机技术(见图3)
NHF在拔管后的应用
预防再插管是拔管后患者管理的基石，因为再插管与并发症相关(长时间的机械通气和重症监护病房、呼吸机相关性肺)。有人建议NIV不应该用于已经确定的拔管后呼吸衰竭的患者，因为存在延迟重新插管的风险。然而，NIV对拔管失败的高危患者有预防作用。因为在普通插管患者中没有预测失败的工具得到验证，而且风险在很大程度上取决于患者群体。在外科患者中，由于机械通气持续时间短，预期的再插管率较低，并且拔管失败的原因是特定的(例如麻醉因素、气道通畅、手术并发症)。因此，在这些患者中的研究通常不以再插管率为唯一指标，并包括复合终点或具有非劣势设计。在内科患者中，已经描述了许多危险因素，但大多数都缺乏证据。此外，对这些风险(例如与咳嗽和分泌物管理有关的风险)的主观定义限制了它们在临床试验中的重复性。高危患者的传统定义至少需要一个危险因素，但最近的试验包括大量这些危险因素，建议应该更好地定义拔管失败的风险。这得到了多变量模型的结果的支持，该模型报告了一个以上与再插管相关的独立的高危因素，具有潜在的总和效应，以及先前的数据报告了重新插管的高危因素之间的协同作用。
在分析数据时，这些问题是值得考虑的。几项研究已经将NHF与标准氧疗进行了比较，以根据给定的失败风险来防止重新插管。在大量异质的低风险患者中，包括机械通气时间超过12小时的复杂外科患者，与标准氧疗相比，NHF可显著降低拔管后呼吸衰竭和24小时后的再插管率。在另一项研究中，在腹部手术后无并发症的患者中没有发现这样的差异。OPERA试验中呼吸系统并发症的风险可能较低，这解释了这种差异。最近的荟萃分析证实了NHF在拔管后呼吸衰竭和再插管率方面优于传统氧疗。在高危患者中，两项大型研究发现NHF不逊于NIV。在这些研究中，不耐受将NIV下的有效时间限制在前24小时内，分别为14和6.6小时，尤其是心胸手术后，NIV的不耐受频率明显高于NHF。最近的一项试验比较了NHF与NHF和NIV在高危患者中的联合应用。患者接受预防性治疗的时间至少为48小时。与之前的结果非常相似，在前24小时内接受NIV治疗的时间为13小时，这突显了NIV耐受性可能是这一亚组患者这一策略的限制这一事实。尽管如此，作者发现NHF和NIV的联合使用比单独使用NHF导致较少的再插管。有趣的是，在拔管前PaCO2>45 mmHg的患者中，第7天使用NIV的再插管率明显低于单独使用NHF的患者，但在PaCO2<45 mmHg的患者中没有发现这种差异。因此，在高危患者中，NIV和NHF的联合应用似乎有利于更多的拔管前高碳酸血症患者。
NHF在急诊和姑息治疗中的应用
在急诊中，几项随机对照试验将NHF与标准氧疗进行比较，用于不同情况下患有中度至严重呼吸窘迫的成年人。对这些随机对照试验的系统回顾发现，与标准氧相比，死亡率没有差异。然而，不耐受NHF的患者多于标准氧疗。这些数据是有限的，因为插管率(1.2%)和NIV(3.1%)很低，尽管纳入的研究中登记了AHRF患者。这是因为需要立即进行NIV或插管的患者被排除在研究之外。
因此，对于这些结果，NHF和标准氧之间的任何差异都可能很小。与未分类的呼吸衰竭的NIV相比，NHF在单个随机对照试验中的任何结果都没有差别。相比之下，在有创通气受限的姑息性患者中进行的一项小规模随机对照试验发现，与NIV相比，NHF可减少呼吸困难。NHF可能在一些ED患者中起作用，这些患者不愿接受插管，或者当NIV耐受性不佳时。需要更多的研究来证实这一点。然而，患者的不适和无法进食或沟通可能会限制其使用。在这种情况下，NHF可能是提供氧气和呼吸支持的另一种方法。许多研究报道了NHF通过缓解晚期癌症患者和未插管的低氧性呼吸衰竭患者的呼吸困难而带来的益处]。此外，NHF在缓解晚期癌症患者呼吸困难方面可能不逊于NIV。然而，还需要进一步的研究来评估NHF在患者舒适度和姑息治疗中的生活质量方面的好处。
结束语
在短短10年的时间里，NHF已经在AHRF治疗的医疗器械中找到了自己的位置。在AHRF管理的每一个环节(一线通气支持、预氧合、拔管后、姑息治疗)都可以应用。有趣的是，还有一些方面需要进一步研究。这些措施包括改善舒适度，探索更高流量的潜力。
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