【读片时间】第1707期：肝右叶炎性假瘤
男，67岁。肝区不适3个月，无发热，无寒，血象正常，AFP未见异常，既往无肝炎病史。
CT平扫（图A）示肝右后叶轮廓不规则的低密度影，大小约2.5cm×3.Ocm，边缘模糊不清，形态不规则，内似有分隔，无肝硬化表现。增强动脉期（图B）病灶无明显强化，门脉期（图C）及延迟期（图D） 见病灶边缘较平扫和动脉期清楚，边缘及分隔有强化，略呈花瓣状，内缘见轻度强化的棘状突起，中心为无强化的囊性低密度。
肝右后叶病灶不规则，低密度，有分隔，动脉期无明显强化，门脉期及延迟期边缘及分隔强化，考虑的病变有不典型肝细胞肝癌、肝脓肿及少见的肝炎性假瘤等。
1.不典型肝细胞肝癌典型肝细胞肝癌呈对比剂快进快出特征，本例与之不符。不典型肝细胞肝癌特别是少血供肝癌和囊性肝癌，前者动脉期无强化或轻度强化，门脉期轻度强化，但较少出现囊变，内无分隔和棘状突起；后者可出现瘤体大面积囊变并有门脉供血和延迟强化，但其肝动脉供血依然存在，故动脉期有一定程度强化，囊变部分由于为黏液变性可有轻度延迟强化。本例表现与之不甚相符，加之患者无肝硬化及肝炎史，AFP正常，故不考虑。
2.肝脓肿典型急性肝脓肿在脓腔形成后有典型“三环征”，内环呈单囊和多囊的脓腔，中间环有中等度延迟强化，外环水肿带较正常肝组织密度显著降低且无明显强化。慢性肝脓肿由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织被膜，脓肿壁显著厚环状强化，其密度高于肝组织。本例与急性者不符，与慢性者有相似处，但壁的厚度和强化程度均不够，且临床无明显感染症状，外周血白细胞不高，故首先不考虑。
3.肝炎性假瘤多数病灶形态多样，平扫呈低密度，可有纤维分隔，动脉期无显著强化，门脉期和延迟期为轻中度环状强化，间隔也有延迟强化，中心密度较低可不强化，环形强化的内缘可见棘状突起凸向内腔，延迟期病灶境界较平扫清晰，并有缩小感。少数肝炎性假瘤也可呈中心结节状或整体不均匀强化。本例CT征象较符合肝炎性假瘤的常见表现。
4.胆管细胞癌多发生在肝左叶，多伴有内部或邻近肝内胆管扩张、结石，动脉期轻度强化，门脉期及延时期轻中度强化，病灶内可有大片液化坏死囊变区，可有纤维间隔形成。本例虽无肝内胆管扩张，但形态和强化方式与之类似，故不典型外周型胆管细胞癌尚不能除外。
5.肝转移瘤形态多规则，呈圆形，多发，多数为乏血供肿瘤，其边缘亦可表现为延迟强化，但呈厚环状，与中心坏死区呈移行状，典型表现为“牛眼征”，中心无间隔，且部分患者有其他部位的恶性肿瘤史，本例可基本排除转移瘤。
影像诊断：肝右叶占位，考虑①炎性假瘤；②不典型慢性肝脓肿或不典型胆管细胞癌待排除。
手术所见：行病灶局部切除，术中病灶质地较硬，有完整包膜。
病理诊断：镜下见病灶以纤维组织、小血管、小胆管增生为主，并可见大量浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润等。诊断为肝炎性假瘤。
肝炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of liver，IPL）少见，其病因目前尚不十分清楚，可能与感染有关，病原微生物通过胆管或门静脉侵入肝脏，在肝实质内形成混合有胆管上皮、肝细胞或伴静脉内膜炎的急性渗出性病灶，后逐渐纤维化形成炎性假瘤。也有认为与自身免疫、血管病变和过敏等多种因素有关。文献有关肝炎性假瘤的报道颇有出人，严格的定义应为慢性炎性细胞尤其是淋巴细胞浸润为主，伴一定程度的纤维化反应。若病灶内以中性粒细胞浸润为主，或伴较多的凝固性坏死、干酪样坏死或液 化性坏死，则不应该列入狭义的炎性假瘤之中，可统称为肝炎性病灶，其病因可能为急性亚急性炎症的吸收期、干酪结核、肝局灶坏死伴炎症。本病一般病程较长，症状较轻，全身情况良好；一般无肝炎背景，HBsAg（-），AFP（-），肝功能正常。IPL的基本病理学改变表现为炎性增生性肿块，具有细胞多样性，包括浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞以及吞噬细胞等，病变周围组织有明显炎症或纤维反应。通常按不同组织学形态将其分为四型：以组织细胞占优势的称为黄色肉芽肿型；以浆细胞为主的称为浆细胞肉芽肿型；有显著弥漫致密纤维组织增生的称为硬化型；以内膜炎及坏死为主的称静脉内膜炎及坏死型。
由于IPL内不同组织形态及动态变化，其影像学表现多样化。IPL的影像特点有：①病灶形态的多形性，CT平扫多为边界不清的低密度区，密度不均匀，一个病灶往往有多个结节融合，形成如类圆形、长条形、花瓣形、串珠形等。②强化方式，由于无动脉血供，增强扫描动脉期一般无强化。门静脉期病灶 表现多样化，病灶可表现为轻或中度宽窄不一的环形强化、分隔状强化、灶周内缘棘状突起样强化、病灶中心核心样强化等，病理与影像学对照，慢性炎性细胞成分不强化，而纤维化成分是造成上述特殊强化形态的原因。延迟扫描病灶强化一般呈从外向内弥散趋势，病灶有缩小感，但瘤灶内部仍达不到等密度。当瘤体内凝固性坏死较少而细胞特别多，或含有较多弥漫分布肉芽组织时，则增强动脉期亦可强化，延迟期呈整体均匀或不均匀强化。③IPL在MRI上呈T1WI等或略低信号、T2WI上随细胞和凝固性坏死的组成比例不同而呈等信号或等高信号。④IPL某些影像征象仅与炎症过程中的特定时期相对应，随着炎症过程动态变化，瘤体的大小、形态及强化类型短期内均可有变化。
回顾总结，抓住IPL其病理种类、演变过程和各自影像学特点，并且一定要做CT多期（三期或四期）增强扫描，以提供详细的形态和血供状态信息，对提高对本病诊断的准确率有较大帮助。