对于经氢氯噻嗪治疗后血压仍然较高的患者，应如何调整用药？

一名52岁男性罹患高血压，他不愿意首先尝试调整生活方式。在之前三次门诊就诊时，均拒绝增加其他药物。患者近期购买了一台家用血压监测仪，在每天服用氢氯噻嗪25 mg的情况下，休息时的平均血压为160/100 mmHg。患者表示愿意根据治疗需要而更换药物。他唯一的其他合并症是高脂血症并口服瑞舒伐他汀治疗。

查体未见明显异常，今天在诊室的血压是160/96 mmHg。患者曾接受继发性高血压评估，结果为阴性。

除了继续调整生活方式外，以下哪种药物调整方案最适合该患者？

A 增加螺内酯

B 每日20 mg呋塞米代替氢氯噻嗪

C 增加阿替洛尔

D 增加可乐定

E 增加氨氯地平

答案：增加氨氯地平

学习要点：

对于经氢氯噻嗪治疗后血压仍然较高的患者，应考虑给予长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等降压药物。

知识拓展

美国心脏病学会和美国心脏协会2017颁布的高血压指南建议，罹患心血管疾病的患者、10年内动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的患者以及糖尿病或慢性肾病患者的目标血压应<130/80 mmHg。对于没有这些危险因素的患者（如本例患者），尽管没有研究证实此类患者人群采用如此严格的目标血压有益，但采用该降压目标是较为合理的。因此，对于此类低风险患者，将治疗目标设定为<140/90 mmHg也是合理的。无论哪种情况，该患者的血压都高于降压目标，需要进一步治疗。

对于经氢氯噻嗪治疗后血压仍然较高的患者，应考虑给予长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等降压药物。

如阿替洛尔等β-受体阻滞剂治疗高血压的疗效不佳，主要用于有心肌梗死病史或有心绞痛的患者。此外，由于β-受体阻滞剂在预防脑卒中方面的疗效似乎较差，因此指南不再推荐其作为一线治疗药物。

螺内酯和可乐定不宜作为高血压常规治疗的二线药物。

从噻嗪类利尿剂更换为袢利尿剂不太可能获得更好的降压效果。袢利尿剂的作用机制可能加重电解质异常。