崩漏，可不是“止血药”就能搞定的
崩漏，可不是“止血药”就能搞定的！
蔡小荪 黄素英 肖相如频道 2020-03-25
导读：今天学习蔡小荪先生治疗“崩漏”的经验。
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“妇女崩漏，最为大病”（《古今医统》），明·徐春甫对崩漏之症寄予重视，于此俱见一斑。
崩漏为妇女常见病之一，包括血崩和经漏两症。
巢元方《诸病源候论》说“妇人月经非时而下，淋漓不断，谓之漏下，忽然暴下，谓之崩中。”
症状虽然有轻重缓急之别，如前人认为“漏者崩之渐，崩者漏之甚”、“崩漏之疾，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”
实则都属于反常的出血。
而且可以相互转化，即“久崩不止，气血耗竭，必致成漏，久漏不止，病势日进，亦将成崩”。互为因果，关系密切，耗血损气，对妇女的身体健康影响很大。
历来文献中对于崩漏的辨证论治有不少阐述，在病因方面，大致都认为由气虚不摄、脾胃虚损、肝旺血热、肾虚失固、劳伤冲任、气郁血瘀等所引起。
总的来说，离不开阴阳两个方面。
陈自明《妇人大全良方》认为：“经有常候也，皆因阴阳盛衰所致”。《素问·阴阳别论篇》又说：“阴虚阳搏谓之崩”。
女子属阴，以血为主，由于经带胎产等生理特点，阴血易耗，且女子以肝为先天，肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，更易引起阳亢，阴虚阳盛，则迫血妄行，由于血得热则行，所以崩证属热者为多。
因此临床诊断区分阴阳，首先区别阴证和阳证，是辨证的大纲。“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”。
所谓“治病必求其本”，这对崩漏证之属于功能性病变的出血尤为重要。
临证首别阴阳，塞流勿使留瘀
崩漏可简单地归纳为两种类型，即阴崩与阳崩。阴崩多寒证，阳崩多热证。
从出血的色质来看，大致黯淡、质稀的属阴，赤紫、稠厚的属阳。故而阴崩是指出现阴性的症状，阳崩是指出现阳性的症状。
阳亢者为阳崩，阴盛者为阴崩。阴崩大多阳虚，阳崩大多阴虚。
所以，结合舌脉及全身症状，先别阴阳，就能执简驭繁，掌握疾病的本质，从而区分崩漏属于阴证、阳证、寒证、热证。
治疗崩证，文献所载有三个步骤：塞流、澄源、复旧。
崩证来势较猛，前人有“先止血以塞其流”之说，这是应急措施，唯恐失血过多，以防虚脱，而采取单纯固涩止血的方法，对于一般的崩证，诚可取效一时，但在子宫功能性出血的患者，如果不辨证因，而采用单纯止血的方药，往往得不到预期的效果。
本病病程常年累月，缠绵不愈，除有实质性病变外（如癥瘕等），先辨阴阳，非常必要，这样就能确立治疗方针，便于对证用药。
根据血得热则行，得寒则止原理，临床上以阳崩较为多见。
齐仲甫《女科百问》说“受热而色赤者，谓之阳崩”。
造成阳盛阴虚而致崩者有多方面的原因，由七情所引起的，如张洁古认为“悲哀忧思太甚，阳气内动，真阴虚不能镇守包络相火，故血走而崩”。是以治疗崩证的大法，多数以养阴清热，凉血止血为主。
丹溪认为“阳常有余，阴常不足”，所以“补阴泻阳而崩自止”。但也有部分是属于阳虚暴崩，或崩久而致阳虚的病例，如萧慎斋《女科经纶》说“崩本为血病而有阳气之虚者，血脱气亦脱也”。
血为气的物质基础，失血过多则亡血伤阴，阴血大亏，则气无所附，阳气不足，统摄无权，则致崩之不止，故阳虚致崩的病例，除素体阳虚以外，大致均由久崩所引起的为多。
虽然在临床上，阳虚血崩相对来说为数较少，但也并不鲜见，且症势较为严重，必须予以重视。
涉及阴虚或阳虚的崩漏之症，以青年及中年后期的妇女较为多见，大致均值肾气应盛未盛或将衰未衰之际，阴阳每多偏虚，故虚证崩漏相当于现代医学的青春期及更年期之有排卵或无排卵型功血。
是以崩漏初起，须别阴阳，久崩久漏，更必然涉及阴阳，故治崩漏如能从阴阳为主辨证论治，则疗效更显。
治崩漏虽首当“塞流”，但塞流并非不辨症因，单纯止血，否则愈塞流则崩愈甚，因之妄自固涩，似非良策。
对崩漏的诊治，特别是屡治不效的病例，首先区分阴阳，即阴崩和阳崩，先别阴阳就能执简驭繁，对症用药。
通过察月经的期量色质，辨明阴阳的偏盛偏衰，同时须详察有瘀无瘀。
在具体用药方面，强调“求因为主，止血为辅”。尤其对于血瘀崩漏，则当活血化瘀。否则瘀血不去，新血不生，血不归经，致出血不止。此类崩漏，如不辨证因，单纯固涩，往往得不到预期效果，甚至崩愈甚，漏愈久，缠绵不愈。
同时对一些虽非血瘀崩漏，在处方用药时，也可参用少量活血化瘀之剂，以防在使用止血法后，崩漏虽然暂止，而残瘀滞留，造成反复出血。
如当归、丹参等为常用之品；有说当归、川芎在出血期间不宜用，否则反使出血更多，张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中云：“当归一药，富有脂液，气味俱厚……其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳而为失血，则辛温助阳，实为大禁。”
临证于养阴止血及凉血止血方中，常参用炒当归，以其养血温通，藉以避免瘀滞，并可约制寒凉药性。
川芎则避用，因其辛温上达巅顶，下通血海，走而不守，不若丹参能祛瘀生新，配合止血之剂，能避免瘀滞之弊，但用量宜少。
阳崩宜养阴凉血
《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩”。显见阳崩之因乃阴虚阳盛所致，强调阳崩证以阴虚为本，火热为标。
女子属阴，以血为本，由于经带胎产等生理特点，阴血易耗，女子以肝为先天，肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，更易引起阳亢。
此外，又可因阳盛之体，邪热易伤冲任，损及肝肾而致阴虚阳盛，迫血妄行。
血得热则行，得寒即止，故崩漏功血，以血热所致较多见，大都岀血量多，色鲜红或紫，经来先期，质较浓或稠，属阳崩范畴。
治法以清热凉血为主。
药用：炒当归9克、丹皮炭9克、侧柏叶9克、白芍12克、炒地榆12克、旱莲草15克、生地炭30克。
热甚常出现阴虚现象，则可增龟板9克，或固经丸12克，吞服，则效果较显。
此外阴虚伴肝旺时，有乳胀易怒等症状，可加柴胡4.5克、荆芥穗9克。
崩漏日久，常导致气阴两虚，前方可加用太子参或党参12克、煅牡蛎30克、阿胶9克，疗效更佳。
但阿胶的运用，须注意出血的色质，以血鲜红或稍淡，质较稀薄而无瘀块者为宜，说明并非瘀热实证；如血色紫黑，质稠厚成块而有秽气的则不宜用。
一般阴虚的崩漏，用龟板胶尤佳，如无龟板胶，以龟板与阿胶同用，效果亦显。
阴崩宜温阳止血
齐仲甫《女科百问》说：“受冷而色白者，谓之阴崩。”阴崩证多寒症，大多由于素体阳虚或崩久而致阳虚。
盖血为气的物质，阴血与阳气，阴血之化全赖阳气以温运摄纳，阳气之用全赖于阴血以营养。若阴血大亏，气无所附，气随血衰，统摄无权，以致久崩不止。
故阳虚而崩的病例以久崩引起较多。阳虚血崩虽为数较少，但亦不鲜见。
临床上多见经来似崩，色较淡而稀为特点，面色苍白少华，畏冷肢清，岀现阴亡而阳亦随之脱的险证。此类崩漏，大多绵延日久，一般止血剂效果不显。
在临床上常用：党参12克、生黄芪20克、炒当归9克、焦白术9克、牛角䚡9克、陈艾炭3克、仙鹤草30克、熟附子9克、炮姜3克、阿胶9克。
对久治不效的阴崩，如辨证正确，常可获得显著效果。
如患者舌苔淡薄而舌质偏红的，上方可加生地炭、煅牡蛎各30克，以制约温阳药物的偏性，同时又可増加止血的作用。或用龟鹿二仙胶更佳，也可以龟板9克、鹿角霜9克、阿胶9克同用。
一般血止以后，即去姜、附，因二药毕竟温燥，崩后失血，多用恐非所宜，故只须益气养血，自然阳生阴长，康复可期。
如纯属气虚下陷，固摄无权的崩漏，可宗补中益气法重用黄芪30克，增生地炭至30克，炮姜3克，姜、地同用，可互制偏性，且又阴阳兼顾，止血效果较显。
血瘀宜化瘀止血
血瘀引起的崩漏，用活血化瘀法，可得到止血效果。病因有气滞血瘀、寒凝血瘀及气虚不足、无力推动血行而造成血瘀，以致崩漏。
一般血瘀崩漏，常伴有腹痛，血色紫黑有块，舌现瘀斑，面色紫黯或黯黄，脉涩，渴不欲饮等见症。特别是子宫内膜异位症。
常用：炒当归9克、丹参6克、赤白芍各9克、生蒲黄（包煎）30克、血竭3克、花蕊石15克、熟大黄9克、益母草9克、仙鹤草20克、震灵丹（包煎）12克。
崩甚，加三七末2克，吞；气滞，加香附9克；腹痛，加醋炒延胡索12克；寒凝，加艾叶2.5克；气虚，加党参12克、生黄芪12克。
炭剂是治崩漏常用之品，在炮制方面，必须存性，若成焦炭，难免损耗药效。处方时也只须参用几味即可，以助固摄之力，如全部或大部用炭，则药力未必有原药显著。
在临床上，对某些崩漏症并不用炭，特别是瘀血导致的崩漏，相反用化瘀调摄之剂，也同样取得预期效果。
常用止血药物介绍
一、凉血止血
生地炭10~30克，白芍10~15克，侧柏叶10克，黄柏炭10克，丹皮炭6~10克，地榆炭10克,小蓟10~15克，贯众炭10克，黄芩炭5~10克，槐花炭10克，茜草炭10~15克，鸡冠花10~15克，墓头回10~15克，龟板10~24克，龟板胶10克
二、温经止血
鹿角胶10克，鹿角胶10克，牛角䚡6~12克，伏龙肝15~30克，陈艾炭3~10克，炮姜炭2.5~5克
三、祛瘀止血
参三七1.5~6克，花蕊石10~30克，益母草10克，延胡索（醋炒）10克，蒲黄炭10克，牛膝炭10克，血余炭10克，山楂炭10克，熟军炭5~10克
四、 补血止血
阿胶10~30克，当归炭10克，仙鹤草10~30克，旱莲草10~15克，熟地炭6~12克
五、升提止血：升麻炭5克，柴胡炭5克
六、祛风止血：荆芥炭10克，防风炭10克
七、 固涩止血
龙骨10~30克，牡蛎10~30克，赤石脂10~12克，禹余粮10~15克，石榴皮5克，诃子5~10克，藕节炭10~30克，莲房炭10~15克，陈棕炭10克
八、理气止血：香附炭10克，乌药炭10克
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《蔡小荪——中国百年百名中医临床家丛书》，黄素英，莫惠玉，王海丽编，中国中医药出版社出版，2002年5月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于网络。
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精选留言
静笃
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老师，温经止血是鹿角霜跟鹿角胶吧？另外藕节是凉血药，为何藕节炭归为固涩止血药呢？
肖相如频道
(作者)
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对，鹿角霜！炭有收敛功效！
邓宏🏇九年专业做净水器
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张锡纯与傅青主各有一妙方！
