中医临证16——小柴胡汤合苓桂术甘汤加减治疗胸闷心悸案

丁某，女，32岁。初诊日期：2011年4月10日。
间断心悸胸闷2周，加重2天。
2周前，患者因与家人生气后出现心悸胸闷，双手指痉挛，发麻，平时工作亦忙，压力比较大，一直未诊治。2天前，患者又因工作劳累出现心悸胸闷加重，为求治疗前来诊治。就诊时行心电图未见异常。生化及血RT均未见异常，因西医检查及检验未见明显异常，建议中药治疗。刻下症见：精神弱，不善言谈，心悸、胸闷，偶有心慌，口干苦，纳差，眠差，眼干，腰痛，偶有双手怕凉、发麻，大便尚调，一日一行，舌红，苔白，脉寸沉，尺关弦滑（正值月经期）。
该患者口干苦、眼干、脉弦滑考虑为少阳阳明合病，因大便调，可与小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热；寸沉、苔白考虑为水饮内停；心悸、胸闷考虑为少阳之热挟水饮上冲所致，可合上苓桂术甘汤和茯苓杏仁甘草汤；胃有水饮，故纳差，水饮下注故腰痛。双手怕凉、发麻考虑为气滞气血不布所致，综合辨证为：少阳阳明合病挟水饮，处方：小柴胡汤合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、生石膏、菊花、生龙牡：
柴胡15，黄芩10，清半夏10，生甘草6，党参10，生姜3片，大枣3枚，桂枝10，茯苓30，白术10，杏仁10，菊花30，生石膏30，生龙牡各30.7剂水煎服。
结果：患者服用三剂后，纳增，睡眠明显改善，口干苦、胸闷、心悸亦明显改善，患者诉：从来没有这么轻松过。又服四剂后，胸闷、气短消失若无，无明显不适，病告痊愈。
1、小柴胡汤亦可以治疗胸闷、心悸、舌苔白，为什么不单用小柴胡汤呢？
小柴胡汤治疗心悸、胸闷的机理为少阳之热上冲所致，其舌象多薄白，且脉象寸关尺三部脉均弦，且出寸口，一般不会出现寸脉沉。若寸脉沉和舌苔厚均同时出现，还是要考虑苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤证的可能。
若单用小柴胡汤，可能也会有效，但在心悸、胸闷方面改善没有合上苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤疗效明显。
2、患者平素情志不畅，又有手脚凉、纳差，可以用四逆散、逍遥散吗？
患者出现的口干苦、心悸胸闷等少阳证，在很大程度上是由气滞化火所致。现在患者虽然仍有气滞的表现，如精神弱、手脚凉等，但仍以口干苦、眼干、舌红等少阳之热为主，这时要以和解少阳之热为主，理气为辅；故单用四逆散、逍遥散可能会有点效，但疗效可能欠佳，且可能会有助热伤津可能，出现口干渴烦躁等症状。