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初诊医案
女，28岁
时间
2020年4月16日
主诉
胃绞痛伴呕吐1天，加重2小时。
病史摘要
患者于今年4月娩下一名健康女婴，于14日乳汁分泌不畅后出现发热，曾以冰敷治疗，冰水流至腹部。
刻下
怕风怕冷，持续汗出，口干欲饮，饮水即吐，无头晕头痛头胀。
早餐后出现胃肠绞痛和呕吐，呕出胆汁，纳差，眠差，因不适难入睡。
大便日1行，不成形，粘腻，小便无尿频尿急，无尿热尿痛，痔疮疼痛。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴里寒，里虚，水饮
阳明里热轻证，外结
处方
枳实薤白桂枝汤 3剂
枳实四枚（炙） 薤白半斤 桂枝一两（去皮） 厚朴四两（炙去皮） 栝楼实一枚（共皮子捣）
服药后反馈
服三分一剂枳实薤白桂枝汤，胃绞痛则缓解。
一诊分析
患者是妇人新产后，处于太阴中风层面，血痹的状态，因为乳汁分泌不畅出现发热，曾以冰敷，直接导致“五脏风寒积聚”。
“五脏风寒积聚”在《金匮》从肺，肝，心，脾，肾论述，虽然写“风寒”，症状却繁杂，不太容易理解其背后的意义。如果用经典经方的“表里观，津液观，正邪观”代入的话，就可以贯通。比如“肺”在上焦表位，受“寒”后津液不能温煦推动而凝涩在上焦，就会出现“吐浊涕”；心在中焦，受“寒”之后，津液不能温煦濡养推动，就会“痛”，也因为津液不能润降，所以会吐；风寒积聚在肾，津液功能失常，那就会出现“腰中冷”“腹重如带五千钱”。
那么，患者胃绞痛，是在上，中，下三焦，哪一个部分受寒？
“心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。”
这里的心，代指中焦，里，胃。再看患者症状“早餐后出现胃肠绞痛和呕吐”，与条文不谋而合。
一诊：处方是枳实薤白桂枝汤
枳实四枚（炙） 薤白半斤 桂枝一两（去皮） 厚朴四两（炙去皮） 栝楼实一枚（共皮子捣）
胸痹，胸中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。
——《金匮》胸痹心痛短气
二诊医案
时间
2020年4月20日
主诉
恶寒发热汗出1天，加重1小时。
刻下
怕冷，发热，汗多，汗后怕冷，头部轻微不适，胸闷，乳房胀痛，因不适入睡困难，眠差。
口干欲饮，胃纳尚可，食用小米粥，仍有轻微呕吐感，
大便今日1行，粘腻不成形，伴有痔疮疼痛出血，血色鲜红，昨日未解大便，小便无尿频尿急，无尿热尿痛，色偏黄。
查体
手心微凉微潮，手背凉，自觉手心发热，舌淡紫红嫩苔黄白厚腻尖面红点，下睑红鲜。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里虚，水饮
阳明的里热，外结，外热
处方
古今录验二旦水解散
麻黄四两 桂枝二两 大黄二两 炙甘草二两 黄芩三量 芍药二两
服药后反馈
服药二分之一后，则自感舒适而入睡。20号服完1剂后则无不适，21号晨起自感神清气爽。于22号双手手背出现痒疹，外涂荣肤膏后消退，无不适。
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解答分析
经过枳实薤白桂枝汤，把五脏风寒积聚发散了，邪气会到达哪个层面？由中焦到上焦，往表的层面走了。二诊时候，患者出现下眼睑红鲜，乳房胀痛，发热恶寒，这是津液充斥在表，需要泄越的；同时口干欲饮，胃纳尚可，食用小米粥，仍有轻微恶心，舌尖面红点，又津液的润降失常，需要阴阳二旦合法的处方。
古今录验二旦水解散中，虽然有量大的麻黄桂枝发散分寒，但是有阴法的黄芩汤方干，收敛润降，制约了麻桂一部分发散的力度。
患者服完一剂古今录验二旦水解散第二天则神清气爽，后来手背上出现红疹，这也是”里邪出表“的表现，邪气透发到最表层，可以在四肢头面出现红疹，只要用药物外洗外涂，或者刮痧针灸，解散邪气即可。
昨天在群中有同道问：
那么橘皮竹茹半夏汤与枳实薤白桂枝汤的区别在哪？
枳实薤白桂枝汤中的薤白是立足于少阴和太阴而去兼顾解表的药，“心痛彻背”是因为里寒重引起的疼痛，需要从里的温煦，配上桂枝透表。薤白辛苦温滑，薤白往下肃降的作用强，类似于半夏，与半夏不同的点在于半夏是水证的咽喉药，比如说半夏散及汤，薤白较半夏更偏里。
患者里面既有水饮，又有热和结，用薤白配栝楼，可以去化饮又可以去通降，栝楼与半夏的区别在于一个是凉性，一个是温性，且薤白配栝楼的化饮通降力度较半个小半夏汤大。
在群中也有同道可以帮忙回答解惑：
今日所获
古今录验二旦水解汤中，虽然有量大的麻黄桂枝发散风寒，但是有阴法的黄芩汤方干收敛润降，制约了麻桂一部分发散的力度。
整理：许家俊
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