咽干、咽痒、咽喉异物感，竟然不是“嗓子”的问题！
咽喉部异物感、持续清嗓、声音嘶哑、发音疲劳、咽喉疼痛、慢性咳嗽……这类咽喉症状在耳鼻喉科十分常见。按照慢性咽炎或慢性喉炎的治疗处理，部分患者效果不佳。面对这类患者时，要留心隐藏在这背后的疾病——胃食管反流病（GERD）。
咽喉症状的“元凶”不在嗓子里的原因
GERD是由胃十二指肠内容物反流至食管引起不适症状和（或）并发症的疾病 [1]。根据食管黏膜有无破损，GERD可分为非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）。GERD是临床常见疾病，流行病学调查显示，我国GERD的患病率为3.1%～4.9%[2]。GERD的典型表现是烧心和反流，除典型症状外还可表现为反流性咳嗽、反流性咽喉炎、反流性哮喘等非典型的食管外症状。近年来，随着GERD发病率的升高，GERD的食管外症状也越来越受到重视。
GERD与食管外症状或疾病的相互关系比较复杂，可分为三种关系：因果关系；不同程度的诱发或加重关系；并存而无相互关系。结合我国解放军火箭军总医院的食管外症状抗反流疗效，其中属因果关系者约15%~25%，诱发或加重关系者约为60%~70%，而无关系者约10%~20%[3]。
国内有研究报道4.6%的慢性咳嗽由胃食管反流所致[4]。近期，另有一项国内研究发现，伴食管外症状的GERD患者中，虽然大部分同时伴有不同程度的烧心（71.7%）和反酸（66.1%）症状，但仍有18.9%的患者并不伴典型的反流表现，而表现为嗳气、腹胀、胸痛、反食、胸闷、后背痛、咽痒等症状[5]。
因此，非消化科医生如果对GERD认识不够全面，也许会忽略这个“漏网之鱼”。另外，有研究证实，食管炎和酸反流越严重的患者更易出现咳嗽和气喘症状 [6]。
是不是GERD引起的咽喉症状，
如何诊断？
咽喉反流性疾病是耳鼻喉头颈外科常见疾病，定义为胃内容物反流至食管上括约肌（UES）以上咽喉部，并刺激损伤咽喉部黏膜引起一系列症状和体征的总称 [7]。由于咽喉反流性疾病的症状表现多样，各种诊断方法之间存在争议，目前还没有统一的诊断“金标准”。诊断时通常是基于患者的病史、查体、内镜检查、食管pH监测等方法综合判断[8]。
蒙特利尔共识指出，有胃食管反流引起的复杂症状并达到引起患者不适的程度或已经影响到生活质量，以及PPI试验有效可联合诊断GERD，同时内镜检查及反流的客观证据也可辅助诊断。
目前最常用于确诊GERD的客观检查包括胃镜、食管高分辨率测压（HRM）和反流监测。因此，明确咽喉反流是否由GERD引起，耳鼻喉科医生应注意内镜（喉镜、胃镜）检查的意义。喉镜检查可以发现后联合黏膜增生肥厚、声带弥漫性充血水肿，严重时可有声带肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄、喉部弥漫性水肿等。胃镜检查则可发现食管炎等反流物造成损害的证据[8]。内镜的检查结果有助于为疾病划分亚型，并指导治疗，同时也是对癌前病变筛查的有效手段。总之，临床实践中，几方面综合判断才能作出较为准确的诊断。
咽喉反流如何治疗，
需要转到消化科吗？
咽喉反流和GERD的治疗方法相似，主要是生活方式的改善和药物的治疗。如果明确咽喉症状是由GERD引起，是GERD的食管外症状，转至消化科有助于更有针对性的治疗。
患者首先需改变饮食、生活方式也很重要，这是治疗的基础。减肥控制体重，戒烟戒酒，不暴饮暴食；同时尽量避免巧克力、脂肪、柑橘类、杨梅水果、碳酸饮料、番茄、红酒和咖啡的摄入，睡前3小时禁食禁饮，抬高床头15cm等，这些能有效改善患者咽喉反流。
抑酸治疗是咽喉反流治疗上最常用的内科治疗策略。我国《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015年）》推荐治疗咽喉反流性疾病时一般使用标准剂量质子泵抑制剂（PPI），每天2次，饭前30~60min服用，症状消失后逐渐减量至停药。
由于有研究发现，胃蛋白酶在pH≥5以上环境中仍有活性，认为应把胃内容物反流至咽喉部致喉咽部pH值一过性低于5的情况作为咽喉反流事件的标准[9]。然而，PPI由于自身药理学上明显的局限，导致临床治疗中难以达到这一抑酸标准。一项纳入20名健康的日本成年男性志愿者的随机、开放标签、二阶段交叉研究结果充分说明，PPI效果不稳定，给药后，胃内pH>4的时程较短，波动性较大。随着后续的给药，抑酸能力才保持稳定[10]。
另外，PPI由于需要餐前30min服用，患者依从性差。现实治疗中54%的患者难以做到严格按医嘱时间服药[11]，导致治疗效果不佳。因此，我国咽喉反流性疾病共识推荐对于疗效不佳者，关注患者用药依从性，优化PPI使用（包括增加剂量或更换PPI）。
总之，咽喉反流是耳鼻喉科的常见疾病之一，GERD是消化科的常见疾病之一，患病率逐渐升高。两者存在一定程度的相似症状，同时又有区别，两者的诊断和治疗不断受到重视。耳鼻喉科医生在面对咽喉反流的患者时，也不可忽视GERD的可能，联合症状、客观检查依据来综合诊断。也期待有更多的相关研究，以帮助制定规范的诊治策略。
参考文献
1. Nimish Vakil, et al. Am J Gastroenterol. 2006; 101(8): 1900-20.
2. Jia He, et al. BMC Gastroenterol. 2010; 10: 94.
3. 胡志伟, 等. 中华医学杂志. 2016; 96(12): 988-992.
4. Kefang Lai, et al. Chest. 2013; 143(3): 613-620.
5. 杨冬, 等. 中华消化杂志. 2021; 41(2): 94-99.
6. Francisco Schlottmann, et al. Am Surg. 2018; 84(6): 978-982.
7. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2016;51(5): 324-326.
8. 刘晓勇，等. 中华胃食管反流电子杂志. 2018; 5(2): 81-84.
9. Reichel O, et al. J Laryngol Otol. 2008; 122(5): 485-489.
10. Sakurai Y, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42: 719-730.
11. Gunaratnam N T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23(10): 1473-1477.
VV-MEDMAT-51110 批准日期：2021年8月
过期日期2023年8月16日