查房实录⑥|典型的肺栓塞，不典型的心电图（除了SIQIIITIII，肺栓塞心电图还能有啥？）
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主题：肺栓塞及心电图改变
肺栓塞的临床特点
肺栓塞患者的心电图特点
肺栓塞患者的超声心动图特点
患者女性，73岁，
籍贯：四川 乐山
无烟酒不良嗜好
早发家族史（父亲及兄弟姐妹均有死于心血管病者）
主诉：反复胸闷、晕厥3天
现病史：患者3天前活动后开始出现胸闷、心悸，无胸痛，无恶心呕吐，无发酸烧心，患者未予重视及治疗，后开始出现黑曚晕厥，自述曾晕厥3次，持续时间数十秒至两分钟不等。患者为求进一步治疗，来我院就诊。门诊查示胸前导联T波倒置，肌钙蛋白阳性，以“非ST段抬高型心肌梗死”收入我院。
入院心电图提示窦性心律，心率80bpm，侧壁导联T波倒置，I导联可见s波，III导联可见T倒置，未见Q波
血常规结果：中性粒细胞总数及百分比升高
血生化检查结果
心肌酶及心肌损伤标志物检查结果
血B型钠尿肽检查结果，明显升高
凝血功能检查结果，血D-二聚体明显升高
入院后复查心肌酶及心肌损伤标志物检查结果，无动态演变
血气分析示低氧血症为主的一型呼吸衰竭
左心室长轴切面显示右室增大，左心室肥厚
升主动脉长轴切面显示主动脉增宽，未见夹层形成
降主动脉长轴切面显示主动脉增宽，未见夹层形成
肺动脉明显增宽，未见确切血栓
右心室流出道切面显示三尖瓣中度反流
三尖瓣反流速度3.7m/s，估测肺动脉收缩压55mmHg
左心室短轴切面显示室间隔平直，右心室呈马蹄形改变
肺动脉CTA显示左右肺动脉分支内均有充盈缺损，以右侧居多（箭头）
该患者的临床经过、超声检查结果、实验室检查结果及CT等均高度支持肺栓塞然而其心电图似乎与教科书上的心电图改变有所不同，那么对于肺栓塞的患者而言，究竟其心电图表现分为哪些类型呢，这才是我们今天提供的病例想要分享的核心话题。
肺栓塞心电图知多少？
由于急性肺栓塞所产生的病理生理学变化及血流动力学改变，受多种因素的影响，因此其心电图改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的心电图改变多达30几种，本文将近年再认识的几种常见改变分别阐述。
肺栓塞患者病理生理变化及心电图产生的基础
常见心电图变化之：胸前导联T波倒置
常见心电图变化之S1QIIITIII
常见心电图变化之S1QIIITIII
常见心电图变化之aVR导联R波增高
aVR导联除能较准确地反应肺动脉压的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定的帮助。有作者对42例肺栓塞患者的临床表现、心电图及肺动脉压力进行研究表明，对于溶栓后无条件再次行肺灌注扫描的患者，心电图（尤其是aVR导联）有助于评估溶栓的效果，相对于胸前导联V1~V3导联T波倒置的改变，aVR导联ST段抬高的阳性率更高，且持续时间长，更易于观察。
常见心电图变化之ST段改变
常见心电图变化之肺性P波
常见心电图变化之其他非特异性心律失常
Daniel建立了一个可迅速完成的心电图评分系统（上图），当评分>10分时提示严重肺动脉高压。有研究显示评分≥3时敏感性70%，特异性59%，≥6时敏感性40%，特异性90%。对于怀疑肺栓塞的患者评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义。当然最实用的方法还是通过超声心动图进行评估。
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